楊金鎖， 溫慧軍， 張建軍

大量研究結果表明，腦梗死的主要原因是動脈粥樣硬化，而不穩(wěn)定斑塊及在此基礎上形成的血栓是引起腦梗死的重要機制。1969年McCully首先提出高同型半胱氨酸血癥和動脈粥樣硬化相關［1］，血漿D-二聚體(DD)水平升高是缺血性腦血管病的危險因素，DD是交聯(lián)纖維蛋白經纖溶酶水解產生的一種特異性降解產物，是體內存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶的特異指標［2］。本研究收集急性腦梗死患者114例，行頸部血管動脈超聲檢查，并測定血漿同型半胱氨酸(HCY)和DD的濃度，以探討其相關關系及其在急性腦梗死患者中測定的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市中心醫(yī)院神經內科2010年1月～2011年3月住院的急性腦梗死患者114例，入選患者診斷均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準，均經顱腦CT或顱腦MRI證實，發(fā)病時間小于3d，排除標準為:(1)出血性腦血管病;(2)心源性腦梗死或其他原因引起的腦梗死;(3)復發(fā)性腦梗死;(4)伴有嚴重的心、肝、腎疾患;(5)近1個月內使用過影響血漿同型半胱氨酸水平的患者，如口服葉酸、避孕藥物及維生素B12等;(6)有血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病以及急性感染病史;(7)采血前使用過抗凝及纖溶藥物，半年內服用過糖皮質激素或免疫抑制劑。根據頸動脈彩色超聲檢查結果將急性腦梗死患者分為無斑塊組，穩(wěn)定斑塊組和不穩(wěn)定斑塊組，3組之間性別、年齡差異經統(tǒng)計學處理無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的采集 所有急性腦梗死患者均于第2天晨起空腹抽取肘正中靜脈血5ml，其中2ml血液加肝素抗凝，混勻，立即低溫離心后，取血漿置－20℃冰箱待測。另外3ml血液不加抗凝劑于另一試管中，分離血清后置－20℃冰箱待測。

1.2.2 血漿HCY及DD的測定 HCY濃度測定采用循環(huán)酶法 試劑盒由浙江康特生物科技有限公司提供，DD濃度測定采用乳膠凝集法，試劑盒由上海捷門生物技術合作公司提供，儀器使用德國生產的OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀，操作嚴格按說明書進行;

1.2.3 頸動脈超聲檢查 患者入院2d行頸動脈超聲檢查。采用PHILIPSSONOS5500型彩色超聲診斷儀進行頸動脈超聲檢查，由同一有經驗的B超室檢查技師進行操作。選擇頻率為7.5MHz，患者取平臥位，肩頸部墊枕，頭后仰、偏向檢查對側，充分暴露頸部，自下而上依次掃查頸總動脈、分叉部、頸內及頸外動脈，測量后壁內膜中層厚度，回聲強度，觀察頸動脈有無斑塊，斑塊部位、形狀、大小、表面是否有潰瘍，根據斑塊內部回聲強弱分為硬斑、軟斑、扁平斑塊、易損斑塊，其中軟斑、扁平斑、易損斑塊屬于不穩(wěn)定斑塊。頸動脈粥樣硬化斑塊形成的診斷標準［3］:(1)頸動脈內膜-中膜厚度(IMT)＜1.0mm 為頸動脈超聲陰性;(2)IMT≥1.0mm為頸動脈超聲陽性，其中，1.0mm＜IMT≤1.2mm 為內-中膜增厚，IMT≥1.3mm為斑塊形成。并采用半定量法估計斑塊嚴重程度:Ⅰ級為單側斑塊≤2.1mm;Ⅱ級為單側斑塊＞2.1mm或雙側均有斑塊且其中至少一側斑塊≤2.1mm;Ⅲ級為雙側斑塊均 ＞2.1mm。

1.2.4 統(tǒng)計學處理 所有數據均使用SPSS13.0軟件統(tǒng)計處理，計量資料采用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間的比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊檢出率 入選的114例急性腦梗死患者中，檢出頸動脈粥樣硬化斑塊者89例，檢出率為78.07%。

2.2 頸動脈粥樣硬化組與非頸動脈粥樣硬化組HCY、DD濃度比較 根據頸動脈超聲檢查結果將患者分為頸動脈粥樣硬化組和非頸動脈粥樣硬化組，對比兩組HCY及DD水平，結果表明，頸動脈粥樣硬化組HCY及DD濃度均高于非頸動脈粥樣硬化組，二者比較差異有顯著性(P＜0.05)，見表1。

表1 頸動脈粥樣硬化組與非頸動脈粥樣硬化組HCY及DD比較±s)

與非頸動脈硬化組比較差異有顯著性*P＜0.05

組別 例數 HCY(μmol/L) DD(mg/L)頸動脈硬化組非頸動脈硬化組1.86 ±0.63*0.52 ±0.14892520.72 ±3.21*8.56 ±1.43

2.3 不同斑塊性質患者HCY及DD比較 將頸部血管B超檢出頸動脈粥樣硬化的患者分為穩(wěn)定斑塊組、不穩(wěn)定斑塊組，對比兩組的HCY及DD濃度。結果表明:不穩(wěn)定斑塊組HCY及DD均高于穩(wěn)定斑塊組，二者比較差異有顯著性(P ＜0.05)，見表2。

表2 不同斑塊性質患者HCY及DD比較±s)

表2 不同斑塊性質患者HCY及DD比較±s)

與穩(wěn)定斑塊組比較差異有顯著性*P＜0.05

穩(wěn)定斑塊組不穩(wěn)定斑塊組424718.48 ±2.1221.26 ±3.37*1.78 ±0.352.09 ±0.46*

2.4 不同斑塊嚴重程度患者HCY及DD比較 采用半定量法將患者按斑塊嚴重程度分組，結果發(fā)現，隨著病變程度加重，患者血漿HCY及DD濃度有逐漸增高的趨勢，二指標在各組間的差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同斑塊嚴重程度患者HCY及DD比較±s)

表3 不同斑塊嚴重程度患者HCY及DD比較±s)

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級F值26333016.15 ±1.0220.24 ±1.2523.97 ±1.4616.31461.39 ±0.391.98 ±0.422.43 ±0.3425.1052

3 討論

調查結果顯示，目前腦血管疾病占我國疾病死因的第一位，國內外文獻報道頸動脈粥樣硬化是引起腦梗死的主要原因。腦梗死的發(fā)生與斑塊性質密切相關，其病理機制是隨著粥樣硬化斑塊的發(fā)展，斑塊的形態(tài)由簡單變?yōu)閺碗s，性質由穩(wěn)定變?yōu)椴环€(wěn)定，最后斑塊破裂產生栓子并誘發(fā)血栓形成。臨床上大部分急性腦梗死都由于動脈粥樣硬化引起。從本研究結果可以看出，114例急性腦梗死患者中89例檢出頸動脈粥樣硬化斑塊，檢出率為78.07%，表明頸動脈粥樣硬化是引起急性腦梗死的主要原因，與國內外文獻報道相似。

隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，人們逐漸認識到動脈粥樣硬化是一種多因素導致的炎癥反應性疾病［4，5］，炎癥貫穿于動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的全過程，其作為動脈粥樣硬化過程中許多病理生理改變的共同基礎，在這個過程中，大量的炎癥因子參與其中，對動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展發(fā)揮了至關重要的作用［6］。同型半胱氨酸屬于含硫氨基酸，是蛋氨酸循環(huán)的重要中間產物，有研究提示HCY可能是一種炎癥刺激物，促發(fā)炎癥反應［7］，而由細胞免疫所介導的局部和非局部慢性炎癥參與了動脈粥樣硬化及其并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展的全過程［8］，其引起動脈硬化的主要原因可能是誘導血管局部的炎癥細胞釋放多種炎癥因子，對血管內皮細胞結構和功能的直接或間接損傷及基因毒性作用，促進血管平滑肌細胞的增殖和遷移，改變血小板功能及影響凝血系統(tǒng)等誘發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生。

DD是反映血漿高凝狀態(tài)的敏感指標，與腦血管病的發(fā)生、發(fā)展有密切關系［9，10］，是纖維蛋白單體經活化因子交聯(lián)后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，為纖維蛋白降解產物中的最小片段。許多研究［11，12］表明，它是一種最穩(wěn)定和特異性的纖溶降解產物，是反映體內高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶活性唯一確切的特異性分子級標志物，為判斷血栓形成直接而實用的指標。

本臨床研究結果顯示，在急性腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化組HCY及DD水平均高于非頸動脈粥樣硬化組，二者比較差異有顯著性(P＜0.05)，且隨著動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度的增加，HCY及DD水平有逐漸增加的趨勢，表明血漿HCY及DD水平升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生密切相關，且隨著動脈粥樣硬化程度的加重，二者水平均升高，與上述研究結論一致。同時，從本研究結果可以看出，不穩(wěn)定斑塊組較穩(wěn)定斑塊組HCY及DD水平均明顯升高，二者相比差異有顯著性(P＜0.05)，表明HCY及DD在頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展過程中起著重要作用，與頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展相平衡，在一定程度上可預測頸動脈粥樣硬化斑塊的嚴重程度。

綜上所述，在急性腦梗死患者中，頸動脈粥樣硬化與血漿HCY和DD水平有密切的相關性，其數值的高低可在一定程度上反映頸動脈粥樣硬化的進展情況，在急性腦梗死頸動脈粥樣硬化的診斷及病情判斷上具有重要價值，值得臨床大規(guī)模、多中心進一步研究，以便從炎癥角度為急性腦梗死的預防和治療提供可靠依據。

［1］ McCully KS.Vascular pathology of homocysteinemia implication for the pathogenesis of arteriosclerosis［J］.Am JPathal，1969，56:111 －128.

［2］ 李月春，劉國榮，莉 娜，等.高同型半胱氨酸血癥與腦血管病關系研究［J］.中華神經科雜志，2003，33(6):373－375.

［3］ 智 光.冠心病超聲診斷學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001.131－132.

［4］ Stoll G，BendszusM.Inflammation and atherosclerosis:novel insights into plaque formation and destabilization［J］.Stroke，2006，37(7):1923－1932.

［5］ JawieńJ.New insights into immunological aspects of atherosclerosis［J］.Pol Arch Med Wewn，2008，118(3):127 －131.

［6］ Kleemann R，Zadelaar S，Kooistra T.Cytokines and atherosclerosis:a comprehensive review of studies in mice［J］.Cardiovasc Res，2008，79(3):360－376.

［7］ 程 翔，廖玉華.炎癥與動脈粥樣硬化［J］.中華心血管病雜志，2004，32(5):475 －477.

［8］ Libby P，Ridker PM，Maseri A.Inflammation and atherosclerosis［J］.Circulation，2002，105(9):1135 －1143.

［9］ Vanderbom JG，Bots ML，Haverkate F，et al.Activation products of the hemostatic system in coronary，cerebrovascular and peripheral arterial disease［J］.Thromb Hemost，2001，85(2):234 －239.

［10］ Mauriello A，Sangiorgi G，Palmieri G，et al.Hyperfibrinogenemia is associated with specific histocyto logical composition and complications of atherosclerotic carotid plaques in patients affected by transient ischemic attacks［J］.Circulation，2000，7:744 －750.

［11］ 陳登青，徐 恩.高尿酸血癥與腦血管?。跩］.國外醫(yī)學腦血管疾病分冊，2005，13(2):143 －146.

［12］ 林 粵，王北寧，韓玲霞.檢測D-二聚體的臨床意義［J］.中國誤診學雜志，2006，6(8):1498 －1499.