徐 毅，楊紅航，李 恒

Hoffa骨折為AO分型中的B3型骨折，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，涉及到負重關(guān)節(jié)面，精確的解剖復(fù)位、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的對位對線關(guān)系非常重要,大多數(shù)需手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。自2004年4月開始，筆者采用切開復(fù)位經(jīng)股骨髁間窩螺釘及外（內(nèi)）側(cè)螺釘交叉固定治療Hoffa骨折，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共28例，其中新方法組11例，男9例，女2例；年齡23～48歲，平均37.3歲。外側(cè)髁骨折7例，內(nèi)側(cè)髁4例。Letenneur分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例。其中1例術(shù)前X線片及MRI片見圖1～圖2。傳統(tǒng)方法組17例，男11例，女6例；年齡20～51歲，平均38.2歲。外側(cè)髁骨折12例，內(nèi)側(cè)髁5例。Letenneur分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型6例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，無顯著性差異。

圖1 Hoffa骨折X線片所見

圖2 Hoffa骨折MRI所見

1.2 手術(shù)方法 均在傷后7 d內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。根據(jù)骨折類型及受累側(cè)別選擇前外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路。切開髕旁支持帶及關(guān)節(jié)囊，分開股直肌與股外或內(nèi)側(cè)肌間隙遠側(cè)少部分，將髕骨牽開，屈膝充分暴露髕股關(guān)節(jié)面及骨折位置。應(yīng)避免為了充分暴露骨折而過度剝離軟組織。清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及碎骨片，通過翹撥及膝關(guān)節(jié)后方推頂動作使骨折塊良好復(fù)位，用1～2枚克氏針暫時固定。新手術(shù)方法治療組在髕旁股骨髁關(guān)節(jié)面前外(內(nèi))側(cè)向骨折面后內(nèi)（外）方向打入2枚松質(zhì)骨拉力螺釘或空心釘（6.5 mm），再經(jīng)股骨髁間窩向骨折面后外(內(nèi))方向打入1枚松質(zhì)骨拉力螺釘或空心釘（3.5或4.5 mm），螺釘不需埋頭，使兩側(cè)螺釘呈交叉固定（圖3）。傳統(tǒng)手術(shù)方法治療組在髕旁股骨髁關(guān)節(jié)面前外(內(nèi))側(cè)向骨折面后內(nèi)（外）方向固定多枚（視骨折情況）松質(zhì)骨拉力螺釘。2例Ⅱ型骨折采用后側(cè)入路，經(jīng)股骨髁關(guān)節(jié)面打入埋頭釘2枚固定。術(shù)中C型臂X線機監(jiān)視，術(shù)畢常規(guī)拍片。

1.3 術(shù)后處理 長腿石膏托固定膝關(guān)節(jié)于伸直位，行股四頭肌等長收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)屈伸活動。4～6周后拆除石膏，加強膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。骨折愈合前，注意避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲。3個月內(nèi)依據(jù)骨折愈合情況，扶雙拐患肢不負重功能鍛煉，并逐步增加負重活動，至完全負重行走。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 兩組一般資料采用F檢驗，結(jié)果（膝關(guān)節(jié)功能評分）采用t檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

圖3 新手術(shù)方法治療后的X線片所見

2 結(jié)果

28例術(shù)后均獲得11～24個月(平均17.7個月)的隨訪，骨折均骨性愈合，新方法組愈合時間9～14周（平均11.6周），傳統(tǒng)方法組愈合時間9～16周（平均12.0周），均無深部感染、內(nèi)固定松動及骨壞死。膝關(guān)節(jié)功能參照美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分，新方法組平均得分174.6分（125～199分），傳統(tǒng)方法組平均得分157.7分（107～194分）。兩組膝關(guān)節(jié)功能評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（詳見表1）。

表1 兩種手術(shù)方法治療Hoffa骨折療效比較

3 討論

Hoffa骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，并涉及到負重關(guān)節(jié)面，精確的解剖復(fù)位及穩(wěn)定的固定極為重要，有利早期功能鍛煉，減少出現(xiàn)軸向?qū)ξ徊涣?、?chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵直以及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，降低骨折不愈合、畸形愈合及膝關(guān)節(jié)功能不良的發(fā)生率。傳統(tǒng)手術(shù)方法的缺點：（1）暴露骨折或打入螺釘時需剝離較多的軟組織（尤其是后側(cè)入路），損傷了骨折的血供，影響了骨折的愈合。（2）經(jīng)單側(cè)打入螺釘，只能對外(內(nèi))側(cè)單側(cè)骨折線進行加壓，而靠近股骨髁間窩處骨折線不能得到加壓，故骨折固定不夠穩(wěn)固，容易造成移位，增加后遺癥可能。（3）埋頭釘雖然固定效果良好，但損傷較大關(guān)節(jié)面（股骨髁負重區(qū)或髕股關(guān)節(jié)面）軟骨，增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。新手術(shù)方法的優(yōu)點：（1）只需剝離髁部前外（內(nèi)）側(cè)少許軟組織，以打入螺釘，不需剝離后方的軟組織，保留了骨折塊血供，有利于骨折愈合。（2）使用3枚螺釘固定（其中1枚位于股骨髁間窩）,使兩側(cè)骨折線均得到良好的加壓效果，能促進骨折愈合，且兩側(cè)螺釘呈交叉固定，不容易移位。（3）螺釘只損傷股骨髁間窩關(guān)節(jié)面，為非負重區(qū)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率。

新手術(shù)方法的注意事項：（1）術(shù)中只需剝離髁部前外（內(nèi)）側(cè)少許軟組織，以打入螺釘。附著在游離骨折塊上的軟組織是其血供的來源[1]，應(yīng)盡量保護髁部的軟組織附麗以使血供存留。（2）復(fù)位注意輕柔，不可使用暴力鉗夾、翹撥，以免造成骨質(zhì)缺損及損傷血供。復(fù)位時膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，充分暴露關(guān)節(jié)面。維持牽引可以增加關(guān)節(jié)間隙，減少對骨質(zhì)壓縮。通過翹撥及膝關(guān)節(jié)后方推頂動作使骨折塊復(fù)位。（3）進釘點盡可能避開軟骨面，3枚螺釘呈三角形分布。側(cè)方兩枚在軟骨面邊緣進釘，并斜向后方打入。經(jīng)股骨髁間窩的1枚螺釘與側(cè)方兩枚螺釘交叉，螺釘頭不需埋入關(guān)節(jié)面。（4）已有研究表明，使用3.5 mm螺釘、4.5 mm螺釘和6.5 mm螺釘，在固定鋼度方面沒有顯著差異。但在最大負荷方面，6.5 mm螺釘要明顯優(yōu)于3.5 mm螺釘[2]。故經(jīng)股骨髁間窩的螺釘使用3.5 mm螺釘或4.5 mm螺釘，以減少關(guān)節(jié)面軟骨損傷，而側(cè)方兩枚螺釘使用6.5 mm螺釘，以增加能承受的負荷。（5）螺釘穿過骨折線的長度盡量大，但不要穿透對側(cè)關(guān)節(jié)面或皮質(zhì)。（6）術(shù)后伸膝位石膏固定。膝伸直位能使縱軸上的應(yīng)力集中在股骨髁前部，避免側(cè)髁后部與脛骨平臺抵觸，并且后側(cè)關(guān)節(jié)囊緊張，骨折塊受力小且較穩(wěn)定。

經(jīng)股骨髁間窩螺釘及外（內(nèi)）側(cè)螺釘交叉固定治療Hoffa骨折，比傳統(tǒng)手術(shù)方法療效更有效，為Hoffa骨折的治療提供了新的思路。

[1]Lewis SL,Pozo JL,Muirhead-Allwood WFG.Coronal fracture of the lateral femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71:118.

[2]Becker P,Stafford PR,Goulet R,et al.Comparative analysis for the fixation of coronal distal intraarticu1ar femur fractures.Present?ed at the 67th annual meeting of the American Academy of Ortho?paedic Surgeons,March 15-19,2000.