張 鵬，田偉軍，楊志強，朱理瑋，王鵬志

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居所有惡性腫瘤中排第6位，而死亡數在所有惡性腫瘤中排第3位。我國是肝癌高發(fā)地區(qū)，每年的新發(fā)病例占全世界新發(fā)病例的55%左右[1]。手術切除是治療肝癌的主要方法，目前大塊肝切除的手術死亡率已降低至5%，這主要歸功于麻醉和外科技術的進步，包括低中心靜脈壓麻醉、肝臟血流阻斷以及有效的肝實質切除器械的使用和發(fā)展[2-3]。我院2008年1月—2011年1月期間應用超聲吸引刀(cut-ultrasound aspiration，CUSA)聯合超聲刀 (ultracision-harmonic scalpel,UHS)手術治療肝癌40例 ,與傳統(tǒng)肝切除方法相比效果明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共82例，回顧性按是否采用CUSA聯合UHS行肝切除的方法分為兩組，采用CUSA聯合UHS 40例(A組)，其他手術器械及方法42例(B組)，兩組病例的年齡、性別、肝硬化情況、術前生化指標、腫瘤位置和大小、Child分級等資料比較均無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法 A組：根據切除部位，先用UHS游離肝臟周圍的韌帶，用電刀在肝臟表面標記好手術邊緣，再用CUSA及UHS分離肝實質，由淺層向深層進行操作。一般直徑小于3 mm血管和膽管，直接用UHS夾閉切斷。3 mm以上則先將CUSA的輸出功率調到合適的大小，一般為40%左右，使刀頭與管道方向平行移動，將管道周圍的肝實質游離，完全顯露出該管道，并將其結扎、剪斷、或者使用可吸收血管夾夾閉。重復操作直至病變肝組織切除。本組均準備肝門阻斷器械，14例術中出血量多而不易控制行肝門阻斷。阻斷時每隔10 min釋放阻斷鉗1次，5 min后再繼續(xù)阻斷。累積時間為10～28 min。14例術中輸血。切下肝標本后使用氬氣刀噴凝細小血管及膽管，進行創(chuàng)面處理。40例中35例首次行肝癌切除術，4例為術后復發(fā)2次行肝癌切除術，1例為術后復發(fā)第3次行肝癌切除術。其中24例行解剖性肝葉或肝段切除術，16例行不規(guī)則肝葉或肝段切除術。

B組：用電刀游離肝臟周圍的韌帶及肝實質，在直視下充分顯露肝內血管、膽管并逐一鉗夾切斷，直至病變肝組織被切除。常規(guī)行肝門阻斷，阻斷時每隔10 min釋放阻斷鉗，5 min后再繼續(xù)阻斷。累積時間為10～38 min。30例術中輸血。切下肝標本后使用氬氣刀噴凝細小血管及膽管，進行創(chuàng)面處理。42例中37例首次行肝癌切除術，5例為術后復發(fā)2次行肝癌切除術。其中27例行解剖性肝葉或肝段切除術，15例行不規(guī)則肝葉或肝段切除術。見表1。

表1 兩組患者手術方式比較

1.3 觀察指標 統(tǒng)計并比較兩組術中出血量、手術時間、術后引流量、術后平均住院時間、術后ALT和總膽紅素水平以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用(±s)表示，計量資料間兩組患者手術前后ALT和TBIL變化情況比較采用方差分析，其他采用t檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為顯著性差異標準。

2 結果

2.1 一般情況 兩組的臨床資料、腫瘤病理類型、個數、大小、位置以及肝手術切除情況，經χ2檢驗，P值均＞0.05。

2.2 術中出血量、手術時間、術后引流量、術后平均住院時間 A組術中出血量、術后引流量以及術后平均住院時間都明顯少于B組（P＜0.01）。手術時間兩組比較無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術中失血量、手術時間、術后前3 d日平均引流量及術后平均住院日比較(±s)

表2 兩組患者術中失血量、手術時間、術后前3 d日平均引流量及術后平均住院日比較(±s)

注：與B組比較，*P＜0.01

n A組B組40 42術中出血量（mL）294±104*547±137手術時間（min）266±60 244±57術后前3 d日平均引流量(mL)516±353*824±548術后平均住院時間（d）12.1±2.9*15.5±4.1

2.3 手術前后肝功能損害及恢復情況 兩組肝功能損害指標ALT水平在術后第1、3 d都明顯升高（P＜0.05）,第7 d恢復至術前水平（P＞ 0.05），而A組術后第1、3、7 d的血ALT均明顯低于B組(P＜0.01)。A組TBIL水平術后第1、3 d無明顯變化（P＞ 0.05），第7 d時明顯低于術前(P＜0.05)；B組術后第1、7 d無明顯變化（P＞ 0.05），第3 d高于術前（P＜0.05）。A組術后第7 d的血總膽紅素明顯低于B組(P＜0.01)。說明CUSA聯合UHS應用于原發(fā)性肝癌手術對肝臟損害小并且術后恢復快。詳見表3。

表3 兩組患者手術前后ALT和TBIL變化情況比較(±s)

表3 兩組患者手術前后ALT和TBIL變化情況比較(±s)

注：與B組比較，*P＜0.01；與術前比較，△P＜0.05；與術后1 d比較，▽P＜0.05；與術后3 d比較，▲P＜0.05

術前術后1 d術后3 d術后7 d ALT（U/L）A組47.5±13.0 263.4±104.1*△166.3±77.3*△▽60.3±17.2*▽▲B組48.4±14.4 441.7±157.5△264.3±118.6△▽135.1±59.8▽▲TBIL(μmol/L)A組26.7±7.6 29.2±7.8 32.4±8.0 18.4±5.9*△B組23.7±7.7 29.3±8.7 33.3±9△25.5±6.9▲

2.4 術后并發(fā)癥 A組術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，均順利出院。2例胸腔積液，1例肺部感染，1例切口感染，經對癥支持治療均好轉。無膽漏、術后出血、腹腔感染及死亡病例。B組有5例發(fā)生嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為12%(5/42)。其中1例術后肝斷面大出血2次手術。1例術后出血，每天200～400 mL，經止血、輸血、改善肝功能等處理，術后第l6 d逐漸停止。1例腹腔膿腫感染，經B超引導穿刺引流及抗感染治療后痊愈。1例術后頑固性腹水，為右半肝及部分第Ⅰ段切除者，予以抗炎、保肝、補充白蛋白、利尿、營養(yǎng)支持治療后好轉；1例術后重度膽漏，經保肝營養(yǎng)支持等治療，至術后第20 d消失。1例門靜脈血栓形成，經抗凝、保肝等保守治療后順利出院。還有1例輕度膽漏，2例胸腔積液，2例肺部感染，2例切口感染。與A組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的肝臟切除手術如鉗夾法、指捏法和刀柄分離等方法，因肝創(chuàng)面出血的問題，常導致手術視野顯露欠佳，易導致肝內血管及膽管甚至下腔靜脈撕裂傷，引起術中大出血；或者肝斷面的管系結構處理欠滿意，常常導致術后膽漏、出血、腹腔感染等并發(fā)癥。

CUSA由振動切割、灌注和吸引3部分組成。其中空的鈦管沿縱向振動，在接觸肝組織時，薄壁組織被搗碎，肝組織被分離，細胞碎片經灌注的鹽水沖洗后再經中空鈦管吸除，同時，比較堅韌的組織如血管和膽管保留下來。它是利用超聲吸引裝置，依靠超聲波產生的強大瞬時沖擊加速度和聲微流的共同作用，使半固態(tài)的肝組織、細胞破碎、乳化，同時被吸引至體外，從而達到手術目的，是肝臟外科重要的手術工具[4]。相對于普通電刀治療，CUSA只對周圍組織造成極小的損傷。CUSA切肝最大限度地保留了剩余肝臟的肝功能，確保精準切肝，從而增加了肝癌的手術切除率。本組中A組有1例患者，其肝臟腫瘤與下腔靜脈關系密切，如果不用CUSA很難分離。

UHS的基本原理是超聲頻率發(fā)生器使金屬探頭(刀頭)以超聲頻率(55 500 Hz)進行機械振蕩，使組織的水分汽化，蛋白氫鍵斷裂，細胞崩解，從而組織被切開或凝固，是一種既可凝止血又可切割的機械能手術刀。其優(yōu)越性主要在于切割精度，凝血可控制。因為它能同時完成組織凝固與切割，所起止血效果要比普通電刀好。另外UHS的熱損傷程度要比普通的單極、雙極電凝輕，一般不會造成周圍組織明顯的壞死及炎癥反應，因為它的熱傳導距離大約只有1.6 mm[5]。對于直徑小于5 mm的血管，理論上UHS可以閉合。但是有的研究分析提示，UHS僅對直徑小于3 mm的血管止血效果確切，所以對更粗的血管，最好選擇其他更加安全有效的方法處理[6]。除此之外，UHS術中煙霧明顯少于電刀，而且患者無電流接通，避免了灼傷。

在本研究中，CUSA和UHS的優(yōu)點都能充分顯示出來。A組術中出血量明顯少于B組，A組的術后引流量明顯少于B組，表明CUSA切除肝臟腫瘤具有明顯的減少術中失血、減少術后引流量的效果。但是由于時間的限制，本研究未對兩組的術后腫瘤復發(fā)率和生存率隨訪分析。本研究還顯示，A組患者的術后平均住院時間明顯少于B組，為患者減輕了經濟負擔。

通過本研究我們發(fā)現用CUSA聯合UHS切除肝臟在不行肝門血流阻斷的情況下也能有效地控制出血，術者能在直視下精細地處理肝內管系結構。較之常規(guī)肝切除，更能有效保護重要血管、膽道，當遇到解剖復雜、位置特殊的肝癌時，更適宜應用。精細的操作減少了失血和對腫瘤的擠壓，可能減少患者術后腫瘤復發(fā)轉移率，提高生存率[7]。

在本研究中A組40例中僅有14例肝門阻斷，而B組常規(guī)肝門阻斷。肝臟對缺氧十分敏感，如果在常溫下對肝臟血流阻斷超過20～30 min，就可能引起病人的血壓下降和不可逆的肝細胞死亡[8]。有專家通過多元逐步回歸模型分析發(fā)現，術中是否阻斷肝門是決定術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立的預測指標，不阻斷組的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于阻斷組[9]。本研究中，A組術后第1、3、7 d的血ALT及術后第7 d的血總膽紅素均明顯低于B組(P＜0.01)。

CUSA的不足之處，是可能會增加手術時間，但聯合UHS后可以快速分離切割組織，并且能安全凝固直徑小于3 mm的血管及膽管，大為減少了結扎及縫扎的時間，彌補了CUSA的不足?？傊?，在原發(fā)性肝癌手術治療中運用CUSA聯合UHS，是一種實用而且有效的技術，能提高切除率，減少術中出血量、術后引流量、術后住院時間；術后肝功能損傷輕且恢復快。

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