周 慧,張 丹,季德剛,楊永生,解英俊,宣 巍,崔曉峰,張學(xué)文

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長春 130033）

脾切除、賁門周圍血管離斷、胃底血流阻斷術(shù)(以下簡稱門奇斷流術(shù)）后門靜脈系統(tǒng)血栓的形成是影響愈后的重要因素。如何早期預(yù)測門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生目前尚缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)。本文通過對(duì)我院2009年1月至2010年12月期間收治的37例門靜脈高壓癥行門奇靜脈斷流術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析,探討D-二聚體變化與門奇斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象37例患者中男31例,女6例。年齡31-61歲,平均年齡48.7歲。術(shù)前根據(jù)肝功能分級(jí)Child A級(jí)10例,B級(jí)22例,C級(jí)5例。其中乙型肝炎患者29例,丙型肝炎患者5例,無肝炎者3例。手術(shù)方式:脾切除+賁門周圍血管離斷+胃底血流阻斷術(shù)。

1.2 方法

根據(jù)門奇靜脈斷流術(shù)后是否發(fā)生門靜脈血栓分成血栓組和非血栓組。采用散射免疫比濁法測定D-二聚體含量。術(shù)前觀察D-二聚體、血小板、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間,術(shù)后3天、1周、2周、3周觀察D-二聚體及血小板指標(biāo),同時(shí)常規(guī)術(shù)后第3、7、14、21天復(fù)查彩色多普勒,與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析與血栓形成的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 本組病例共37例,血栓組與無血栓組患者間的年齡、性別、術(shù)前肝功能分級(jí)、術(shù)前血小板、D-二聚體及出凝血時(shí)間等方面沒有明顯變化,術(shù)后發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓18例(48.65%）,D-二聚體升高明顯。未發(fā)生血栓19例(51.35%）,D-二聚體與術(shù)前無明顯變化。表1說明D-二聚體與血栓形成有關(guān)。

2.2 在血栓組病例中,術(shù)后同一時(shí)間段內(nèi)D-二聚體高于正常值的病例數(shù)與血小板高于正常值病例數(shù)比較,可見術(shù)后血栓組D-二聚體較血小板升高的早(見圖1）。

表1 血栓組與非血栓組圍手術(shù)期 D-二聚體變化(μ g/ml）

圖1 術(shù)后D-二聚體變化與血小板變化的關(guān)系

2.3 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血栓組與非血栓組患者術(shù)后血小板變化情況。表2顯示兩組術(shù)后血小板無顯著性差異。

表2 血栓組與非血栓組患者術(shù)后血小板變化

3 討論

3.1 門奇斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的原因

有關(guān)斷流術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生已有很多報(bào)道[1-2]影響其形成的原因有多種,在C蛋白抗凝系統(tǒng)中依賴維生素K的C蛋白及S蛋白異常與肝硬變病人形成門靜脈系統(tǒng)血栓有關(guān),另外抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ）在幾乎所有肝硬變病人中均不同程度的降低。脾切除術(shù)后血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)改變、高凝狀態(tài)及血管內(nèi)膜損傷等因素。手術(shù)因素:脾切除后殘端脾靜脈可形成一盲袋,該處血流緩慢,在高凝狀態(tài)下易形成血栓。由于門靜脈血流動(dòng)力學(xué)改變,術(shù)后門靜脈血流形成渦流或門靜脈血流速度進(jìn)一步減慢,都會(huì)使血小板聚集性增加,門靜脈系統(tǒng)形成微小血栓。由于形成血栓的因素較多,因此斷流術(shù)后形成血栓的幾率就高,這就要求我們必須切實(shí)的掌握預(yù)防及治療血栓的有效措施。

3.2 門靜脈血栓對(duì)機(jī)體的影響

在諸多因素的影響下,門靜脈系統(tǒng)的腸系膜血管內(nèi)易形成血栓。腸系膜靜脈血栓形成后,血流速度減慢,直至完全中斷,動(dòng)脈血流中斷出現(xiàn)絞窄性腸梗阻,習(xí)慣上人們對(duì)門靜脈高壓患者出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱癥狀時(shí),需要提高警惕,盡快明確診斷并手術(shù)治療。當(dāng)臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、腹痛、腹瀉等非特異性癥狀。發(fā)熱是血栓形成后血栓性靜脈炎所致。腹痛、腹瀉是因?yàn)檠ㄐ纬珊?系膜上、下靜脈血液回流受阻,胃腸道淤血所致。如不能及時(shí)得到正確診斷和治療,病情繼續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)腸壞死,繼而發(fā)生腹膜炎,腹穿可見血性腹水。此時(shí)病情較為兇險(xiǎn),未經(jīng)及時(shí)治療的患者死亡率高達(dá)50%[3]。

3.3 D-二聚體檢測的臨床意義

D-二聚體(D-dimer,D-D）是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體,是纖溶酶作用于交聯(lián)蛋白的特異性分子標(biāo)志物[4]。D-二聚體作為血液凝結(jié)狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)指標(biāo)的特點(diǎn)是具有非常強(qiáng)的特異性,其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)。在凝血過程中,纖維蛋白原在凝血酶的水解下釋放出纖維蛋白肽A和B,留下可溶性的纖維蛋白單體,又在活化因子D的作用下轉(zhuǎn)化為不溶性的纖維蛋白。纖維蛋白單體結(jié)成網(wǎng)狀的多聚體,中間由新的聯(lián)結(jié)鍵結(jié)合。凝固后的血栓在纖溶酶作用下,降解成大小不等的多肽片段,其中最小的、最簡單的降解產(chǎn)物既是D-二聚體[5]。血漿中其含量增高反映纖溶酶活性增強(qiáng)和凝血酶生成增多。D-二聚體升高特異性地表示體內(nèi)有血栓形成和纖溶亢進(jìn)[6]因此它是反映患者體內(nèi)有無血栓形成或溶栓治療有效的特異性標(biāo)志物。本試驗(yàn)所選取病例術(shù)前D-二聚體及血小板等方面根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無明顯差異,而術(shù)后血栓組與非血栓組比較,血栓組D-二聚體均明顯升高,而非血栓組D-二聚體沒有明顯升高,意味著D-二聚體升高能有效反應(yīng)血栓形成。說明D-二聚體升高與血栓形成有關(guān)。同時(shí)血栓組D-二聚體在術(shù)后第三天就明顯升高,而血小板在第三天升高不明顯。術(shù)后一周兩周及三周時(shí)再次檢測D-二聚體及血小板升高情況時(shí)發(fā)現(xiàn)沒有顯著性差異,考慮D-二聚體較血小板更快反映出血栓發(fā)生。這就為我們在臨床工作中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防血栓形成提供更快捷、更準(zhǔn)確的一個(gè)指標(biāo)。

血小板聚集是檢測血小板活性的指標(biāo)。我們檢測時(shí)取患者的靜脈血,它反映了患者當(dāng)時(shí)靜脈血中血小板的聚集狀態(tài)。而血栓的發(fā)生并不是全身性的,它的發(fā)生是由4個(gè)條件決定的,即血管內(nèi)皮的損傷、凝血功能障礙、抗凝機(jī)制障礙及血小板異常,其中血小板聚集只是一個(gè)指標(biāo)。一個(gè)完整的血管,沒有內(nèi)皮的損傷,很難形成血栓。反之,如果血管內(nèi)皮損傷,即便血小板聚集正常,也可在局部引起一系列變化而形成血栓。因此,血栓的發(fā)生是局部的,而血小板聚集性則是全身性的,所以由本文測得血小板變化各組之間無明顯差異。D-二聚體較血小板對(duì)診斷門靜脈系統(tǒng)血栓時(shí)效性強(qiáng)。肝硬化門靜脈高壓癥病人脾內(nèi)滯留血小板增加,血小板破壞增加,血小板生成受阻。我們在臨床上也發(fā)現(xiàn)有部分術(shù)后血小板明顯升高的患者沒有出現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)血栓,而術(shù)后血小板為正常或降低的部分患者卻發(fā)生了門靜脈系統(tǒng)血栓。我們的研究發(fā)現(xiàn),血栓組和非血栓組病人的血小板在術(shù)后相同時(shí)間無顯著性差異。同時(shí)從研究中看出血栓組病人在同一時(shí)間段內(nèi),血栓生成時(shí),D-二聚體高于正常值的病例比血小板多,說明血小板變化沒有D-二聚體敏感。因此D-二聚體較血小板更能有效及時(shí)反映門靜脈系統(tǒng)血栓。

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