王日興,李詩陽,譚世峰

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科,海南海口 570311）

急性有機磷中毒是一個重要的全球性健康問題,每年導(dǎo)致數(shù)十萬人死亡[1-3]。嚴重急性有機磷中毒如何及時識別和處理是急診科醫(yī)師的重要問題。一直以來國內(nèi)用血清膽堿酯酶活性對急性有機磷中毒患者進行中毒嚴重程度評估,自1994年起,國際上又開始使用中毒嚴重度評分(poisoning severity score,PSS）對中毒患者包括急性有機磷中毒患者進行評估,應(yīng)用越來越廣泛。為探討血清膽堿酯酶活性和PSS在急性有機磷中毒嚴重程度及預(yù)后判斷中的價值,以及兩者之間的相關(guān)性,本研究收集本院急診科自2006年至2010年159例急性有機磷中毒患者的臨床資料進行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

海南省農(nóng)墾總醫(yī)院急診科2006年1月-2010年12月住院的急性有機磷中毒患者159例,年齡16-81(45.60±24.92）歲,男 68例,女91例。中毒藥物分別是甲拌磷10例、內(nèi)吸磷8例、對硫磷36例、氧化樂果27例、甲基對硫磷13例、敵敵畏21例、敵百蟲14例、樂果25例以及氯硫磷5例。

1.2 分級方法

159例患者入院后立即檢查血清膽堿酯酶、計算血清膽堿酯酶活性和進行PSS評分,每例患者根據(jù)血清膽堿酯酶活性分為潛在、輕、中、重度中毒,分別對應(yīng)血清膽堿酯酶活性 70%-100%、50%-70%、30%-50%以及30%以下,結(jié)果是潛在中毒23例,輕度中毒38例,中度中毒 29例,重度中毒69例。同時 ,根據(jù) PSS 標(biāo)準分為 0、1、2、3、4 分 ,分別代表癥狀和體征無、輕、中、重度及死亡[4]。本組病例均為有癥狀和體征患者,分值均≥1分,其中1分25例、2 分 53例 、3分 72 例、4 分 9例。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察兩種評分標(biāo)準的一致性、兩種評分標(biāo)準不同嚴重度患者的機械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 血清膽堿酯酶活性和PSS評分比較 見表1。

表1 不同血清膽堿酯酶活性患者其PSS評分分布

2.2 兩種評分標(biāo)準不同嚴重度患者的機械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率比較 見表2。

表2 兩種評分標(biāo)準不同嚴重度患者的機械通氣率、MODS發(fā)生率和死亡率比較

經(jīng)確切概率法檢驗,不同血清膽堿酯酶活性患者機械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）;不同PSS分值患者機械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05）。

3 討論

急性有機磷中毒的評估分級對區(qū)分中毒的嚴重程度、按不同嚴重程度分層救治以及判斷預(yù)后有重要的意義。最早1987年美國中毒控制中心協(xié)會為一般中毒制定了毒物暴露監(jiān)測系統(tǒng)(Toxic exposure surveillance system,TESS）,提出了中毒分級標(biāo)準[5],此后又相繼出現(xiàn)一些針對特殊毒物的分級評估系統(tǒng),但沒有得到廣泛應(yīng)用。目前使用最廣泛的是歐洲中毒中心和毒理學(xué)家協(xié)會(Eumpean Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT）于1990年提出、1994年定稿、適用于各類毒物中毒包括急性有機磷中毒的中毒嚴重度評分標(biāo)準(poisoning severity score,PSS）。PSS標(biāo)準首先對各系統(tǒng)的癥狀和體征進行評分,然后分0(正常）、1(輕度）、2(中度）、3(重度）、4(死亡）5級,選擇最嚴重的指標(biāo)作為中毒嚴重度的分級依據(jù)。PSS標(biāo)準的優(yōu)點是只與中毒的癥狀和體征有關(guān),與毒物的種類和劑量無關(guān),各類毒物中毒均可使用,還有一個優(yōu)點是記分方法簡單、直觀,因此被廣泛接受和采用[6,7]。長期以來急性有機磷中毒還有一個專門的評分標(biāo)準,就是1971年Namba等[8]根據(jù)臨床表現(xiàn)和血清膽堿酯酶水平第一次提出的急性有機磷中毒嚴重度分級標(biāo)準,依據(jù)血清膽堿酯酶活性進行嚴重度分級,按血清膽堿酯酶活性下降到70%-100%、50%-70%、30%-50%、以及 30%以下,分為潛在、輕、中、重度中毒,指導(dǎo)臨床治療。本研究發(fā)現(xiàn),159例急性有機磷中毒患者,入院時PSS分值越高,機械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率越高(P＜0.05）,有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義,說明PSS分值與中毒嚴重度、預(yù)后有關(guān)。但入院時不同血清膽堿酯酶活性水平患者,其機械通氣率、MODS發(fā)生率、死亡率無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）,與很多文獻的報道是不一致的,也與教科書的描述不一致。Nouira等[9]研究了30例急性有機磷中毒患者,發(fā)現(xiàn)血清膽堿酯酶水平與急性有機磷中毒的嚴重度沒有相關(guān)性,血清膽堿酯酶活性不能作為急性有機磷中毒的標(biāo)志,也不能預(yù)測預(yù)后,與本研究的結(jié)果一致。急性有機磷中毒嚴重度按血清膽堿酯酶活性水平進行分類是否有效從未被證實過,此外,也沒有確定血清膽堿酯酶活性與急性有機磷中毒嚴重度之間的相關(guān)性[10,11]。血清膽堿酯酶活性與急性有機磷中毒臨床表現(xiàn)不相符的原因有:第一,與急性有機磷中毒臨床表現(xiàn)緊密相關(guān)的是組織中真性膽堿酯酶的濃度,與血漿中假性膽堿酯酶的濃度沒有密切關(guān)系,紅細胞膽堿酯酶與膽堿能突觸部位膽堿酯酶特性一致,因此,紅細胞膽堿酯酶活力可作為急性有機磷中毒程度和判斷病情的指標(biāo),而血清膽堿酯酶活力不能作為急性有機磷中毒嚴重程度和判斷病情的指標(biāo)[12];第二,有機磷的直接毒性作用與膽堿酯酶介導(dǎo)的突觸效應(yīng)可能是無關(guān)的。第三,缺鐵性貧血、肝功能不全、營養(yǎng)不良、遺傳因素、年齡差異等使血清膽堿酯酶水平在人群中有高度的變異性。

根據(jù)以上的分析得出結(jié)論,血清膽堿酯酶活性評估急性有機磷中毒患者中毒嚴重程度沒有價值,PSS標(biāo)準對急性有機磷中毒患者進行中毒嚴重程度評估及判斷預(yù)后有重要價值,能夠進行科學(xué)的嚴重度評估和預(yù)后判斷,應(yīng)在急性有機磷中毒的診療規(guī)范中進一步推廣。

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