孫雪峰,呂 民,張秀和,張伯民,姜亦忠

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管外科,吉林長春 130033）

我科從2005年6月至2010年6月共施行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)172例,其中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)102例,未保留二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)70例?，F(xiàn)對其臨床資料進(jìn)行對比分析,以提高手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共172例,其中男65例,女107例,年齡17-65歲。根據(jù)術(shù)中是否保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)分為A、B兩組,A組:術(shù)中保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),共102例,其中男35例,女 67例,年齡23-65歲;診斷為風(fēng)濕性二尖瓣病變100例,其中單純二尖瓣狹窄19例,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全81例,合并主動脈瓣病變28例,合并三尖瓣關(guān)閉不全68例,合并心房纖顫69例,合并左心房血栓48例;診斷為先天性病變2例;心功能Ⅱ級43例,Ⅲ級40例,Ⅳ級19例,心胸比例0.48-0.82。B組:術(shù)中未保留二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),共 70例,其中男 25例,女 45例,年齡17-61歲;診斷為風(fēng)濕性二尖瓣病變68例,其中單純二尖瓣狹窄12例,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全56例,合并主動脈瓣病變21例,合并三尖瓣關(guān)閉不全51例,合并心房纖顫48例,合并左心房血栓32例;診斷為先天性病變2例;心功能Ⅱ級30例,Ⅲ級29例,Ⅳ級11例,心胸比例0.46-0.81。

1.2 手術(shù)方法所有手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行,含血停跳液行心肌保護(hù),通過房間隔、房間溝或左房頂顯露二尖瓣,切除病變的二尖瓣瓣膜及腱索,以6×14無損傷線間斷縫合。11例保留全部瓣下結(jié)構(gòu);91例保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。合并主動脈瓣病變者行主動脈瓣置換,因瓣環(huán)擴(kuò)大有中重度三尖瓣關(guān)閉不全者行Devaga法或Kay法或人工瓣環(huán)成形,左心房血栓行清除術(shù),心房纖顫行雙極射頻消融術(shù)18例。

2 結(jié)果

A組主動脈阻斷時(shí)間24-68 min,平均43.1 min,轉(zhuǎn)流時(shí)間 45-135 min,平均79.4 min,死亡 3例,死亡率為2.9%,死亡原因?yàn)榈托呐懦隽烤C合征和心跳驟停。B組主動脈阻斷時(shí)間26-71 min,平均 44.2 min,轉(zhuǎn)流時(shí)間45-181 min,平均83.3min,死亡6例,死亡率為8.6%,死亡原因?yàn)榈托呐懦隽烤C合征和心跳驟停。B組死亡率較A組死亡率明顯升高。兩組術(shù)前與術(shù)后3月左心室功能及大小變化的比較結(jié)果見表1,術(shù)后 3個(gè)月左心室舒張期末徑(LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF）、左室短軸縮短率(LVFS）改善A組明顯優(yōu)于B組。

表1 兩組術(shù)前與術(shù)后3月左心室功能及大小變化的比較

3 討論

二尖瓣置換術(shù)中全部或部分保留二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu),是指部分或全部保留乳頭肌、腱索與瓣葉組織,這樣能夠限制左心室在舒張期過度膨脹,又有助于左心室在收縮期沿縱軸縮短;乳頭肌收縮可以牽拉二尖瓣向左心室側(cè)移動,使左心室長軸縮短和短軸擴(kuò)張,Gams等的研究表明,切斷腱索使得左心室縱徑明顯增加,左心室收縮功能明顯下降[1]。

保留二尖瓣后瓣及腱索的技術(shù)首先是由Lillehei等提出來的[2],Miller等也進(jìn)行過保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置換術(shù)的研究[3]。保留二尖瓣后瓣及腱索的二尖瓣置換術(shù):距前瓣環(huán)3-5mm處完整切除前瓣瓣葉及腱索,保留后瓣瓣葉及腱索,瓣葉上明顯增厚、鈣化的部分,應(yīng)予以切除,保留部分瓣葉,采用間斷褥式帶墊縫合方法,自左心房側(cè)進(jìn)針,左心室側(cè)出針,后葉被折疊壓在二尖瓣后瓣瓣環(huán)與人工瓣縫合環(huán)之間。保留二尖瓣后瓣及腱索的手術(shù)方法易于操作,目前應(yīng)用較多。

本研究A組中保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的患者均為以二尖瓣關(guān)閉不全為主或單純二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣關(guān)閉不全為主或單純二尖瓣關(guān)閉不全的患者左心室容量負(fù)荷增大,左心室代償性擴(kuò)張,腱索拉長,乳頭肌變細(xì),瓣環(huán)擴(kuò)大,更適宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)[4、5]。單純二尖瓣狹窄的患者,左心室常較小,二尖瓣瓣環(huán)也較小,此類患者不宜行保留全部二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的患者術(shù)后早期心功能的恢復(fù)以及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的改善均較未保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)的患者明顯,原因是保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)保護(hù)了心臟收縮與舒張功能。

保留全部或部分二尖瓣瓣膜及瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)優(yōu)點(diǎn)突出,應(yīng)合理地應(yīng)用于二尖瓣置換術(shù)中。單純保留后瓣及腱索技術(shù)簡單,并且并發(fā)癥少,有助于術(shù)后心功能的改善,應(yīng)盡量推廣應(yīng)用。

[1]Gams E,Schad H,Heimisch W et al.Importance of the left ventricular subvalvular apparatus for cardiac performance[J].J Heart Valve Dis,1993,2(6）:642.

[2]Lillehei CW,Levy MJ,Bonnabeau RC.Mitral valve replacement with preservation of papillary muscles and chordae tendineae[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1964,47:530.

[3]Miller DW,Johnson DD,Ivey TD.Does preservation of the posterior chordal tendineae enhance survival during mitral valve replacement?[J].Ann Thorac Surg,1979,28:22.

[4]Lee EM,Shapiro L M,W ells F C.Importance of subvalvular preservation and early operation in mitral surgery[J].Circulation,1996,94:2117.[5]Wisenbaugh T,Skudicky D,Sareli P1 Prediction of outcome aftervalve replacement forrheumatic mitral regurgitation in the era of chordal preservation[J].Circulation,1994,89:191.