王智偉,張秀和,林柏松,李 哲

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院心臟外科,吉林長春 130033）

在風濕性二尖瓣和主動脈瓣膜疾病中,常常繼發(fā)三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid insufficiency）,發(fā)病率在25%-30%[1]。目前,三尖瓣成形術(shù)是治療繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的首選外科手術(shù)方法。隨著心外科綜合實力的不斷提高,三尖瓣成形術(shù)的手術(shù)方式不斷改良和更新,手術(shù)指征更趨完善,手術(shù)遠期效果不斷提高。經(jīng)典的三尖瓣成形術(shù)為Kay法及De Vega成形術(shù),該方法操作簡單、費用低,但遠期效果不確定。近年隨著科技進步,人工瓣環(huán)逐漸應用于臨床。我科自2008年1月至2010年7月手術(shù)治療69例繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者(其中16例采用Kay法,20例采用De Vega成形術(shù),33例行人工瓣環(huán)成形術(shù)）,現(xiàn)就此69例患者術(shù)后中期情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

將我科自2008年1月至2010年7月69例患者分為縫線成形組和人工瓣環(huán)組,縫線成形組36例,采用Kay法16例,De Vega成形術(shù)20例;33例行人工瓣環(huán)成形術(shù),為人工瓣環(huán)組。兩組患者術(shù)前基本臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(見表1）。于手術(shù)前、后多次行心臟多普勒超聲檢查以評價三尖瓣返流程度。評價三尖瓣返流程度的標準為:Lambertz等[2]所提出的以最大返流束面積與右房面積的比值來衡量三尖瓣返流程度的方法:當三尖瓣最大返流束面積/右房面積＜20%為輕度返流,20%-40%為中度返流,＞40%則為重度返流。三尖瓣返流合并主動脈瓣病變的患者及60歲以上的老年患者常規(guī)行冠狀動脈造影,以明確冠脈情況。

69例患者均在全麻、淺低溫至中度低溫體外循環(huán)下行手術(shù)治療。手術(shù)取常規(guī)胸骨正中切口,升主動脈及上、下腔靜脈插管,經(jīng)冠狀動脈開口或主動脈根部灌注冷4∶1含血高鉀心臟停搏液(10-15 ml/kg）,每20分鐘復灌一次(10 ml/kg）。心臟表面覆蓋冰泥以心肌保護。兩組患者均先處理左心系統(tǒng)瓣膜病變,左心系統(tǒng)瓣膜病變處理完畢后,常規(guī)直視探查三尖瓣,觀察瓣葉病變程度、瓣環(huán)擴大程度及三尖瓣返流情況。兩組患者三尖瓣瓣環(huán)均有不同程度擴大,但未見明顯瓣葉粘連、增厚或鈣化,右心室注水觀察見三尖瓣口中至重度返流?？p線成形組36例中行Kay成形術(shù)16例,De Vega成形術(shù)20例。人工瓣環(huán)組33例均采用美國愛德華Cosgrove-Edwards成形環(huán)行人工瓣環(huán)成形術(shù)。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料比較

69例患者均在術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月分別行心臟彩色超聲心動圖檢查,分別經(jīng)心尖四腔心切面上測量三尖瓣返流面積,右心室長軸切面測右心室前后徑,心尖四腔心切面測定右心房內(nèi)徑,并觀察術(shù)前、術(shù)后的心排出量。

所有統(tǒng)計分析應用SPSS17.0軟件包。計量資料以均數(shù)±標準差表示,觀察指標右心房內(nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積、心排出量比較采用t檢驗進行組內(nèi)和組間數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者(69例）圍術(shù)期均無死亡。所有患者出院時復查心臟超聲,縫線成形組中有8例輕度殘余返流(Kay術(shù)5例,De Vega術(shù)3例）,3例中度返流(Kay術(shù)1例,De Vega術(shù)2例）,余無返流;人工瓣環(huán)組5例有輕度殘余返流,余無返流。兩組間患者術(shù)前右心房內(nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積、心排出量差別均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）;兩組患者組內(nèi)術(shù)后1周、術(shù)后6個月右心房內(nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積較術(shù)前有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）;兩組內(nèi)心排出量比較早期無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）,術(shù)后6個月有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）;組間術(shù)后1周、術(shù)后6個月右心房內(nèi)徑、右心室前后徑差別均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）;組間三尖瓣返流面積差別有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）;組間心排出量比較早期無統(tǒng)計學意義(P＞0.05）,術(shù)后6個月有統(tǒng)計學意義(P＜0.05）。(見表2-9）。

隨訪6個月,縫線成形組中3例(3/16）Kay成形術(shù)患者及1例(1/20）De Vega術(shù)患者三尖瓣重度返流并反復出現(xiàn)右心衰竭、肝淤血、下肢水腫,死亡1例(1/36,術(shù)后七個月）,余經(jīng)強心、利尿治療緩解;人工瓣環(huán)組3例(3/33）患者三尖瓣中度返流,本組患者心功能改善明顯,未出現(xiàn)明顯右心衰竭。

表2 縫線成形組術(shù)前和術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表3 縫線成形組術(shù)前和術(shù)后6個月RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表4 縫線成形組術(shù)后一周和術(shù)后6個月RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=36）

表5 人工瓣環(huán)組術(shù)前和術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表6 人工瓣環(huán)組術(shù)前和術(shù)后6個月 RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表7 人工瓣環(huán)組術(shù)后一周和術(shù)后6個月 RAD、RVD、TVR、CO的比較(n=33）

表8 縫線成形組與人工瓣環(huán)組術(shù)后一周RAD、RVD、TVR、CO的比較

表9 縫線成形組與人工瓣環(huán)組術(shù)后6個月RAD、RVD、TVR、CO的比較

3 討論

風濕性左心瓣膜病患者中有超過30%的合并功能性三尖瓣關(guān)閉不全,繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的主要病變是瓣環(huán)擴張,導致三尖瓣對合不良,但瓣膜本身及瓣下結(jié)構(gòu)并無明顯器質(zhì)性病變,如處理不當將直接影響患者的預后[3,4]。三尖瓣返流的修復可以改善術(shù)后早期效果和遠期生活質(zhì)量[5]。2008年,ACC/AHA[6]和ESC[7]主張在行左心瓣膜手術(shù)的同時,行三尖瓣成形術(shù),以改善右心功能,提高手術(shù)療效。三尖瓣病變無論是功能性還是器質(zhì)性病變,絕大多數(shù)患者都可以用三尖瓣成形手術(shù),取得滿意的療效,只有瓣膜不能修復時才考慮三尖瓣置換[8]。

根據(jù)Delcohe的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全解剖研究[9],以后瓣最大,前瓣較小,隔瓣因受室間隔限制增大最小,三者分別較正常延長80%、40%、10%。采用Kay法折疊后瓣瓣環(huán)而使三尖瓣轉(zhuǎn)變?yōu)槎~瓣,縮小擴張瓣環(huán)直徑,使前瓣和隔瓣良好對合,達到消除關(guān)閉不全的目的。因此主要適用于后瓣環(huán)顯著擴大的患者[10]。本研究中,術(shù)后隨訪6個月,3例Kay成形術(shù)患者遠期出現(xiàn)三尖瓣重度返流,考慮為對這部分患者擴張之三尖瓣環(huán)環(huán)縮范圍不足,引起三尖瓣殘余返流或三尖瓣環(huán)持續(xù)擴張。

De Vega成形術(shù)。主要是縫合擴大的前后瓣環(huán),將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小,從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全[11]。有報道,術(shù)后10年,超過10%患者術(shù)后發(fā)生中至重度三尖瓣殘余返流,超過40%患者復發(fā)中至重度返流[12]。本研究中1例De Vega成形術(shù)患者遠期出現(xiàn)三尖瓣大量返流可能為此原因,考慮應對這部分患者,在縫線成形同時加用成形環(huán)。

人工瓣環(huán)成形術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,成形環(huán)由最初的Carpentier硬環(huán)發(fā)展到現(xiàn)在的Cosgrove軟環(huán),更符合心臟的生理要求[13]。有研究顯示,Cosgrove軟環(huán)在所有的三尖瓣成形術(shù)中效果最好[12]。Cosgrove成形環(huán)順應天然瓣膜瓣環(huán)括約肌在心動周期中的運動,可以隨心動周期改變瓣環(huán)的大小和形狀,更符合正常的生理狀況和解剖結(jié)構(gòu)順應性,同時避免位于前隔交界處的傳導束的損傷,故臨床使用越來越多。本研究使用的人工瓣環(huán)均為Cosgrove-Edwards人工瓣環(huán),術(shù)后隨訪6個月,無重度返流發(fā)生,手術(shù)效果滿意。

通過本研究,繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全的外科手術(shù)方法首先選擇三尖瓣成形術(shù),Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)及人工瓣環(huán)成形術(shù)均是治療三尖瓣關(guān)閉不全的有效方法。此三種手術(shù)方法均可有效減小右心房內(nèi)徑、右心室前后徑、三尖瓣返流面積,增加術(shù)后中期心排出量。關(guān)于手術(shù)的適應證,對于中度以上的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全均應行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。更積極的意見認為輕度的繼發(fā)性三尖瓣關(guān)閉不全患者也應行三尖瓣環(huán)成形術(shù),不能單獨依據(jù)三尖瓣返流程度來決定是否行三尖瓣修復,只要舒張期末三尖瓣環(huán)最大直徑＞40mm(21 mm/m2）就應行三尖瓣環(huán)成形術(shù)。從術(shù)后及遠期效果來看,在右室高負荷下可能導致Kay成形術(shù)、De Vega成形術(shù)的縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離、切割瓣環(huán)使瓣環(huán)再次擴大,而人工瓣環(huán)受力均勻,抗張力能力明顯加強,故人工瓣環(huán)成形術(shù)明顯優(yōu)于縫線成形術(shù)。因此,我們建議對瓣膜條件尚好、三尖瓣中重度以上關(guān)閉不全者、有中重度以上肺動脈高壓者應積極應用人工瓣環(huán)對三尖瓣進行成形。

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