陳 駿 張曉云

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川成都 610072）

活血化瘀中藥復(fù)方治療急性腦出血病死率的系統(tǒng)評價(jià)*

陳 駿 張曉云△

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川成都 610072）

目的 評價(jià)活血化瘀中藥復(fù)方治療急性腦出血的療效與安全性。方法 檢索從數(shù)據(jù)庫建庫至2009年2月活血化瘀中藥復(fù)方治療急性腦出血的隨機(jī)對照試驗(yàn)。對納入研究的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，并用RevMan軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 共納入25個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，均為中文，25個(gè)試驗(yàn)質(zhì)量評分均為C級。絕大多數(shù)研究未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評價(jià)。在治療期間病死率方面，6個(gè)研究的Meta分析顯示，活血化瘀中藥復(fù)方組優(yōu)于對照組。結(jié)論 活血化瘀中藥復(fù)方在短期內(nèi)可能有助于降低急性腦出血的近期病死率，對遠(yuǎn)期生存率的影響尚不清楚?；钛鲋兴帍?fù)方在急性腦出血的應(yīng)用仍需要進(jìn)行大規(guī)模、高質(zhì)量、隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對照研究提供證據(jù)。

活血化瘀中藥復(fù)方 急性腦出血 病死率 系統(tǒng)評價(jià)

研究表明，使用活血化瘀中藥治療急性腦出血，不但沒有加重出血，反而有利于患者的恢復(fù)。國內(nèi)學(xué)者也指出，中醫(yī)藥學(xué)的臨床研究結(jié)果難以得到推廣、應(yīng)用［1-4］。針對這一薄弱環(huán)節(jié)，本研究對活血化瘀中藥復(fù)方治療急性腦出血的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以了解活血化瘀中藥復(fù)方在急性腦出血治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 研究設(shè)計(jì)采用隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究對象年齡、性別不限。急性定義為腦出血發(fā)病后28d內(nèi)。診斷符合全國第4屆腦血管疾病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［5］并經(jīng)頭顱CT確診?；钛鲋兴帍?fù)方與安慰劑﹑空白對照，中藥復(fù)方加其它治療與單用其它治療對照。中藥復(fù)方為口服、灌腸、靜脈滴注給藥，療程7～30d?；钛鰪?fù)方的界定：文章中明確提出以活血化瘀為主要治法，處方中以活血化瘀中藥為主要組成。結(jié)局指標(biāo)：采用下列1項(xiàng)或多項(xiàng)療效判定指標(biāo)的試驗(yàn)均被納入。（1）隨訪期末（至少3個(gè)月）時(shí)病死率。（2）治療期間的病死率。（3）不良反應(yīng)：副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)效應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)。

1.2 檢索策略 于2009年2月28日計(jì)算機(jī)檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫（1978年～2009年2月），包括期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國碩博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報(bào)紙全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫；萬方數(shù)據(jù)庫（1994年～2009年2月）；中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（1994年～2009年2月）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1994年～2009年2月）。以急性腦出血的不同表述方法（出血性腦血管病、腦出血等）制定檢索式。手工檢索中醫(yī)類核心期刊同時(shí)增加《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》，并追蹤檢索論文附錄的參考文獻(xiàn)。向廠家收集未發(fā)表的臨床資料。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價(jià) 按Juni等［6］和Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊4.2.2版關(guān)于隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)。由兩名評價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量、提取數(shù)據(jù)并交叉核對，意見不一致時(shí)通過討論解決 。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 4.2.10軟件做統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的特點(diǎn)和質(zhì)量評價(jià) 初檢共收集到178篇已發(fā)表的活血化瘀中藥復(fù)方用于急性腦出血治療的臨床研究文獻(xiàn)，均為中文，剔除重復(fù)文獻(xiàn)16篇；按照本研究組采用的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)方法最終納入25篇文獻(xiàn)。

2.2 臨床療效 收集到的所有活血化瘀中藥復(fù)方用于急性腦出血治療的臨床研究中，24項(xiàng)研究未隨訪，未報(bào)道遠(yuǎn)期病死率、致殘率和依賴率，故無法對此進(jìn)行療效評價(jià)。

納入研究中報(bào)道了治療結(jié)束時(shí)的病死率、神經(jīng)功能缺損程度改善率、肌力改善情況等指標(biāo)。14項(xiàng)研究報(bào)道了治療期間的死亡人數(shù)，3項(xiàng)研究結(jié)果的數(shù)據(jù)表明活血化瘀中藥復(fù)方組治療期間無死亡病例［11，27，25］。其中 2 項(xiàng)研究報(bào)道了活血化瘀中藥復(fù)方對治療結(jié)束時(shí)（14d）病死率的影響［13，24］。 1 項(xiàng)研究報(bào)道了活血化瘀中藥復(fù)方對治療結(jié)束時(shí)（15d）病死率的影響［8］。合并上述3項(xiàng)研究結(jié)局指標(biāo)為病死率時(shí)，納入的研究無異質(zhì)性（P=0.58），采用固定效應(yīng)模型，其合并 OR 為 0.67，95%CI［0.27，1.67］，活血化瘀中藥復(fù)方組病死率與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.39）（圖 1）。

6項(xiàng)研究報(bào)道了活血化瘀中藥復(fù)方對治療結(jié)束時(shí) （28d）病死率的影響［11，14-15，20，22，25］。 結(jié)局指標(biāo)為病死率時(shí)，納入的研究無異質(zhì)性（P=1.00），采用固定效應(yīng)模型，其合并 RR為0.35，95%CI［0.23，0.54］，活血化瘀中藥復(fù)方組病死率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）（圖 2）。

圖1 活血化瘀中藥復(fù)方組和對照組14d和15d病死率

圖2 活血化瘀中藥復(fù)方組和對照組28d病死率

圖3 活血化瘀中藥復(fù)方治療期間腦出血患者28d和30d病死率

另有2項(xiàng)研究報(bào)道了活血化瘀中藥復(fù)方對治療結(jié)束時(shí)（30d）病死率的影響［9，26］。 合并 6 項(xiàng)報(bào)道了活血化瘀中藥復(fù)方對治療結(jié)束時(shí)（28d）病死率影響的研究［11，14-15，20，22，25］，納入的研究無異質(zhì)性（P=0.97），采用固定效應(yīng)模型，其合并RR為0.40，95%CI［0.28，0.57］，活血化瘀中藥復(fù)方組病死率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.00001）（圖 3）。

3 討 論

本系統(tǒng)評價(jià)中，活血化瘀中藥復(fù)方在短期內(nèi)可能有助于降低急性腦出血的近期病死率（對于治療28d、30d的病死率，活血化瘀中藥復(fù)方組和對照組之間有明顯差異）?；钛鲋兴帍?fù)方用于腦出血治療的研究設(shè)計(jì)存在以下不足：（1）無隨訪。本系統(tǒng)評價(jià)納入研究中僅有1個(gè)研究進(jìn)行隨訪［22］，其余24個(gè)均未進(jìn)行隨訪，因此無法評價(jià)活血化瘀中藥復(fù)方對患者遠(yuǎn)期病死率的影響。（2）隨機(jī)設(shè)計(jì)可能存在問題。只有2個(gè)納入研究提到隨機(jī)如何實(shí)施［19，23］，其余均未描述，不能排除隨機(jī)方法有誤或不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目赡苄浴＃?）全部研究均未實(shí)施分配隱藏。（4）多數(shù)研究未使用盲法。本評估納入的各項(xiàng)研究僅有 3 個(gè)研究采用單盲［14，18，20］，因此，存在選擇性偏倚、實(shí)施偏倚和測量偏倚的可能性。（5）多數(shù)研究未描述失訪、退出、依從性。納入研究中僅1篇提到病例退出情況［14］，未提及ITT分析，所有研究均未報(bào)告依從性。

根據(jù)本系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)果，活血化瘀中藥復(fù)方在短期內(nèi)可能有助于降低急性腦出血的近期病死率，對遠(yuǎn)期生存率的影響尚不清楚?；钛鲋兴帍?fù)方在急性腦出血的應(yīng)用仍需要進(jìn)行大規(guī)模、高質(zhì)量、隨訪時(shí)間足夠的隨機(jī)對照研究提供證據(jù)。

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Systematic Evaluation of Activating Blood to Resolve Stasis for Acute Intracerebral Hemorrhage Mortality

CHEN Jun，ZHANG Xiao-yun
Teaching Hospital of Chengdu University of T.C.M（Chengdu 610072，Sichuan）

Objective：To evaluate the efficacy and safety of compound Traditional Chinese Medicine with activating blood to resolve stasis for acute intracerebral hemorrhage.Methods：Literatures were reviewed from the full text of the CNKI database，Wanfang data base and full-text database of Chinese scientific and technical journals，Chinese Biomedical Literature Database，Core journals of T.C.M.regarding randomized controlled trials of compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis for acute intracerebral hemorrhage.All searches were ended in 2009.Related literatures were selected and analyzed according to different treatment strategies of the trials.The methodological quality of the trials was assessed by the Jadad scale and evaluation was performed with software RevMan 4.2.10.Results：Twenty-five randomized controlled trials meting the inclusion criteria were selected and reviewed.All selected trials were in Chinese.All trials quality scale were C.Most trials were not assessed long-term effect.As compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis group（compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis plus basic therapy ）was compared with the control group（basic therapy），the meta analysis from six trials indicated that the compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis group was superior remakably to that of the control group.Conclusion：Compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis may reduce AICH short-term mortality.However，the long-term survival rate is still not clear.THE further high quality trials are needed.

Compound T.C.M.with activating blood to resolve stasis；Acute intracerebral hemorrhage；Mortality；Systematic review

R743.34

A

1004-745X（2011）08-1273-03

國家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題（2006BAI04A02）；四川省科技廳科研課題（2009SZ0235、2008-B-KJT-01）

△通信作者

2011-03-07）