貢郡利,李旭東,陳 磊,紀(jì) 磊

(長春市中心醫(yī)院,吉林 長春 130051）

急性冠脈綜合征(ACS）是心內(nèi)科最常見的一組急危重癥。隨著溶栓、介入治療,CABG(心臟架橋手術(shù)）技術(shù)的普及,再灌注已經(jīng)成為ACS必不可少的治療手段。但研究顯示缺血再灌注治療帶來的再灌注損傷[1],其所造成的后果可使再灌注所獲得的利益大大降低,更有甚者使得心肌損傷進(jìn)一步加重。本研究旨在探討ACS病人在PCI的術(shù)前、術(shù)中應(yīng)用rhBNP,以求減輕再灌注損傷,減少心肌細(xì)胞凋亡。有效保護(hù)心臟,改善預(yù)后發(fā)揮其作用。為減少ACS再灌注損傷尋求新的方法和證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象和方法

研究對象為2009年1月至2010年12月在我科住院的ACS患者,并且成功行PCI手術(shù)病人,入選66例。入選標(biāo)準(zhǔn):①缺血性胸痛20分鐘以上。②心電圖、肌鈣蛋白(TnI）、心肌酶(CK-MB）證實(shí)為ACS。③發(fā)病在24小時之內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①收縮壓＜90mmHg,②心源性休克或禁忌用血管擴(kuò)張劑,③嚴(yán)重肝腎功能不全,④心肌病、心肌炎、肺心病、心包炎、瓣膜病,⑤AMI后機(jī)械并發(fā)癥,⑥各種感染、外傷、惡性腫瘤、結(jié)締組織病,⑦rhBNP過敏。

66例病人隨機(jī)分為2組,A組:即治療組(加用rhBNP組）為33例。B組即對照組為33例。兩組病人年齡、性別、缺血部位、心功能分級、血管開通時間、高血壓、高脂血癥、糖尿病、陳舊腦梗等并發(fā)癥的發(fā)生率差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05）

1.2 治療方法

入選患者均在我科橈動脈途徑行冠脈介入治療。術(shù)前除常規(guī)采血、化驗(yàn)外,測BNP水平(Biosite公司Triage測試儀）。術(shù)前、術(shù)后常規(guī)給予抗血小板 、抗凝、調(diào)脂、β受體阻滯劑、ACEI/或 ARB、降糖、降壓等常規(guī)治療。A組在PCI前30分鐘左右給予rhBNP(新活素,成都諾迪康生物制藥有限公司生產(chǎn)）,按0.015 μ g/kg/min靜脈滴注至 1支結(jié)束。兩組在用藥過程中嚴(yán)密監(jiān)測心率、血壓變化,使心率保持在55次/分,血壓(收縮壓）≥90 mmHg以上。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月采血測BNP、CRP、TnI。超聲心動圖測術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF）和左室縮短率(FS）,左室舒張末徑(LVDD）改變。所有測量指標(biāo)均取3個連續(xù)心動周期的平均值。術(shù)中心電監(jiān)測,術(shù)后holte監(jiān)測。術(shù)后6個月隨訪主要心血管不良事件:再發(fā)心絞痛、再梗死、心衰加重、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療后 BNP、CRP、TnI平均變化情況

見表1。

表1 A、B兩組治療前后BNP、CRP、TnI平均變化狀況(±s）

表1 A、B兩組治療前后BNP、CRP、TnI平均變化狀況(±s）

注:與B組術(shù)后1周比較△P＜0.01;與本組術(shù)后1周比較,#P＜0.01;與本組術(shù)后1個月比較,▲P＜0.01。

n 時間 BNP(ng/L） CRP(mg/L） TnI(ng/ml）A組 33 術(shù)前 387.2±139.3#▲ 14.8±3.6#▲ 39.3±10.4#▲術(shù)后1周 123.4±98.1△▲ 7.2±3.8△▲ 11.8±9.6△▲術(shù)后1個月 78.4±63.6# 5.8±2.1# 0.058±0.013#B組 33 術(shù)前 411.3±123.2#▲ 15.3±4.4#▲ 41.7±11.5#▲術(shù)后1周 209.3±115.2▲ 11.3±3.7▲ 23.5±10.1▲術(shù)后1個月 109.1±83.7# 6.1±2.3# 0.063±0.012#

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后6個月超聲結(jié)果

見表2。

2.3 兩組患者術(shù)中、術(shù)后24小時心律失常發(fā)生情況

術(shù)中A組心律失?？偘l(fā)生率24.2%,明顯低于B組54.5%(P＜0.01）。術(shù)后A組心律失常發(fā)生率15.1%,明顯低于B組45.5%(P＜0.01）。見表3。

2.4 隨訪6個月發(fā)生主要心血管事件比較

A組6個月內(nèi)的主要心血管事件發(fā)生率明顯低于B組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01）。見表4。

表2 A、B兩組術(shù)前、術(shù)后超聲結(jié)果(±s）

表2 A、B兩組術(shù)前、術(shù)后超聲結(jié)果(±s）

注:與B組術(shù)后1周及1個月比較,*P＜0.05.

A組(n=33）B組(n=33）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個月LVEF(%） 50.8±5.2 55.1±5.8* 57.6±7.1* 51.6±6.1 50.1±6.3 53.4±7.3 LVDD(l/mm） 58.2±3.0 59.0±4.0 59.8±5.0 60.0±4.0 59.0±6.0 59.2±5.0 FS(%） 16.1±4.3 22.9±5.1* 27.4±5.7* 17.0±5.5 18.3±4.8 20.5±4.9

表3 A、B兩組術(shù)中、術(shù)后24 h心律失常發(fā)生情況

表4 A、B兩組6個月內(nèi)主要心血管事件比較 例%

3 討論

PCI可以使ACS病人的病變相關(guān)血管血流得到充分改善,但不能減輕其再灌注損傷。近年來對缺血再灌注損傷保護(hù)的研究多集中在缺血后適應(yīng)和藥物后適應(yīng)上。研究發(fā)現(xiàn)缺血后適應(yīng)與缺血預(yù)適應(yīng)有相同的臨床結(jié)果[2,3],同樣可保護(hù)再灌注損傷的心肌,減少心肌梗死面積,降低再灌注心律失常的發(fā)生,改善預(yù)后心肌功能。缺血后適應(yīng)的研究成功使學(xué)者們將目光投向藥物。已有幾種藥物(如胰島素,β-轉(zhuǎn)化生長因子,腺苷受體激動劑）等被證實(shí)可發(fā)揮類似缺血后適應(yīng)的作用?；谶@個機(jī)制和rhBNP自身的病理生理學(xué)作用特點(diǎn),及早期研究顯示BNP可顯著縮小心肌梗死面積,開放線粒體KATP通道,激活內(nèi)皮型氧化氮合酶(Enos）,進(jìn)而增加NO合成[4],近期研究顯示:rhBNP有助于穩(wěn)定缺血再灌注早期的心電風(fēng)暴,抑制再灌注損傷心律失常[6]。美國加州大學(xué)舊金山醫(yī)學(xué)中心通過冠狀動脈造影及冠狀動脈內(nèi)超市(IVUS）觀察rhBNP對冠狀動脈的影響,發(fā)現(xiàn)靜脈給藥30 min血流動力學(xué)指標(biāo)迅速改善,冠狀動脈血管擴(kuò)張直徑增加15%,冠狀動脈血流提高35%,冠狀動脈循環(huán)阻力下降23%和心肌耗氧量下降8%,提示rhBNP對ACS患者存在治療益處[7]。綜上所述,我們對將rhBNP與再灌注治療進(jìn)行同步化研究,本研究顯示,rhBNP在ACS病人再灌注的同時應(yīng)用,可以減輕炎癥反應(yīng),縮小梗死面積,降低再灌注損傷,改善心肌重構(gòu),減少心血管事件的發(fā)生,同時起到了缺血的藥物后適應(yīng)作用。目前隨著對rhBNP基礎(chǔ)和臨床研究的不斷深入,其應(yīng)用的范圍也逐步擴(kuò)展,對于ACS的患者在PCI前即開始應(yīng)用,有意義的抑制心室重構(gòu),減輕了再灌注損傷,減少6個月心臟事件的發(fā)生,提高生存率和生活質(zhì)量,且用藥安全性高,不良反應(yīng)少見,是一種很有前途的臨床治療方案。

[1]Zhao ZQ,Corwera JS,Halkos ME,etal.Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion:comparison with ischemic preconditioning[J].Am J Physiol Heart circ physiol,2003,258:H579.

[2]Havsenloy DJ,Yellon DM.New directions for protecting the heart against ischaemia reperfusion injury:targeting the Reperfusion Injury Salvage Kinase(Risk）pathway[J].Cardivasc Res,2004,61:448.

[3]Yang XM,Philipp S,Downey JM,etal,Postcondionings Protection is not dependent on circulating blood factors or cell but involves adenosine receptors and requires pd3 kinaseard guanylyl cyclase activation[J].Basic Res Cardiol,2005,100:57.

[4]Burley DS,BaxterGF.B-type natriuretic peptide at early reperfusion limits infaret size in the rat isotated heart[J].Basic Res Cardial,2007,102(6）:529.

[5]王 麗,趙學(xué)忠.重組人腦利鈉肽對大鼠實(shí)驗(yàn)性心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國老年學(xué)雜志,2010,3(30）:813.

[6]何偉良,丘睿業(yè).重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心肌保護(hù)作用的觀察[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,28(3）:256.

[7]Andrew D.Effect of intravenous nesiritide on human cononary vasomotor regulation and myocardial oxygen up take[J].Circulation,2003,107:2697.