王雪睿,王 祥,李幼瓊,王玉發(fā)

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,吉林長(zhǎng)春 130033）

腿足部皮膚軟組織缺損、骨外露的修復(fù)是臨床一大難題。但隨著顯微與微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代外科學(xué)的廣泛應(yīng)用,動(dòng)脈穿支皮瓣已成為目前的研究熱點(diǎn),但因?yàn)樗艿佥^短,旋轉(zhuǎn)易造成扭轉(zhuǎn)折疊而限制了其應(yīng)用。且目前對(duì)小腿內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支的穿出及其在深筋膜淺層的分布規(guī)律仍然缺乏系統(tǒng)和詳盡的解剖學(xué)資料,導(dǎo)致臨床對(duì)其的應(yīng)用依然存在一定的問(wèn)題。為此我們利用血管鑄型后行分層堿腐蝕來(lái)研究脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點(diǎn)、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。并設(shè)計(jì)脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支雙軸點(diǎn)皮瓣為順行或逆行移植修復(fù)腿足部皮膚和軟組織缺損手術(shù)的設(shè)計(jì)和操作提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

材料為10具新鮮成人尸體20側(cè)小腿標(biāo)本,先測(cè)量小腿的長(zhǎng)度和皮膚面積,用15%的過(guò)氯乙烯進(jìn)行脛后動(dòng)脈血管鑄型,然后行分層堿腐蝕,在保留淺層結(jié)構(gòu)的同時(shí)腐蝕掉皮膚,測(cè)出脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點(diǎn)、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。對(duì)20側(cè)福爾馬林固定尸體小腿進(jìn)行解剖觀察和統(tǒng)計(jì)。另對(duì)20側(cè)正常成人(男女各半）進(jìn)行脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的彩色多普勒檢查。

2 結(jié)果

2.1 脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支的定義

脛后動(dòng)脈在走行的過(guò)程中,沿趾長(zhǎng)屈肌與比目魚(yú)肌間隙有多條穿支發(fā)出,實(shí)驗(yàn)所見(jiàn),多數(shù)是皮支或肌皮支,少數(shù)為直接皮支。脛后動(dòng)脈皮支的數(shù)量與管徑并不恒定,在一定范圍內(nèi)皮支管徑與數(shù)量成反比,并且如果某處的皮支較細(xì)或缺如,則在其較遠(yuǎn)處必有一粗大皮支;相反的,如果某處出現(xiàn)一較為粗大的皮支,則在其附近很可能將不會(huì)再有另一粗大皮支。實(shí)際上,內(nèi)踝上皮支應(yīng)該定義為小腿內(nèi)側(cè)肌間隙皮支中最靠近下端的一個(gè)粗大的能夠安全的作為皮瓣蒂部的皮支[1]。

2.2 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支的淺出點(diǎn)的位置

2.2.1 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支的淺出點(diǎn)為皮瓣移植的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之一,對(duì)于設(shè)計(jì)皮瓣有重要意義。其淺出點(diǎn)多位于脛骨內(nèi)側(cè)緣中上1/3交點(diǎn)至內(nèi)踝后緣與跟腱間中點(diǎn)的連線上,而非脛后動(dòng)脈主干的體表投影。從內(nèi)踝尖至脛骨內(nèi)側(cè)髁作一連線(踝髁連線）,其平均長(zhǎng)度為32.87±1.82 cm。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支與內(nèi)踝尖的距離在此連線上的投影平均值為7.08±1.82 cm,投影長(zhǎng)與連線長(zhǎng)比值為0.21±0.08。本組對(duì)40側(cè)成人(包括鮮尸和固定標(biāo)本）小腿標(biāo)本測(cè)量脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的淺出點(diǎn)至內(nèi)踝尖的距離分布見(jiàn)表1。

表1 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的淺出點(diǎn)的距離分布

2.2.2 使用彩色多譜勒對(duì)20個(gè)成人40側(cè)小腿的觀測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支的淺出點(diǎn)的多譜勒測(cè)量結(jié)果

2.3 內(nèi)踝上皮支雙軸點(diǎn)皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度

2.3.1 內(nèi)踝上皮支皮瓣 以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支淺出點(diǎn)為一軸點(diǎn),根據(jù)需要確定的脛后動(dòng)脈折返點(diǎn)為另一軸點(diǎn)設(shè)計(jì)雙軸點(diǎn)皮瓣。

2.3.2 逆行皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度:逆行皮瓣血管蒂的長(zhǎng)度以從內(nèi)踝和跟骨連線與后脛動(dòng)脈的交點(diǎn)至脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的穿出點(diǎn)距離為8.46±1.67 cm。

2.3.3 順行皮瓣軸線的最大長(zhǎng)度:脛后動(dòng)脈與腓動(dòng)脈分叉處與脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的穿出點(diǎn)距離為21.58±3.76 cm。

2.4 內(nèi)踝上穿支的分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度。

現(xiàn)以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支的淺出點(diǎn)為坐標(biāo)原點(diǎn),淺出點(diǎn)至內(nèi)踝后緣與跟腱中點(diǎn)的連線為坐標(biāo)系的縱軸(此軸為內(nèi)踝上穿支雙軸點(diǎn)皮瓣設(shè)計(jì)的軸線）,經(jīng)原點(diǎn)向縱軸作一垂線為坐標(biāo)系的橫軸,將內(nèi)踝上穿支的的供血區(qū)分成四個(gè)象限。

2.4.1 分支及分布 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支直徑為0.92±0.18mm,其分支見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn),分支在外上及內(nèi)下兩個(gè)象限分布較多,測(cè)量其軸向性為1.47±0.31。

表3 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的分支分布

2.4.2 吻合情況(見(jiàn)表4）

表4 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的吻合支

2.4.3 面積測(cè)定(見(jiàn)表5） 以灌注出的最細(xì)小分支的末稍為界線。但由于大量吻合的存在和邊界的界定原則,實(shí)際供血面積應(yīng)該比理論計(jì)算值大一些,主要是向內(nèi)上和下方適當(dāng)增加。經(jīng)坐標(biāo)紙測(cè)定法小腿皮膚面積約為520±26 cm2。

表5 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的供血面積測(cè)定

2.4.4 形狀:大約為橢圓形,上界:淺出點(diǎn)上3.20±1.24 cm,下界:內(nèi)踝尖上 2.50±1.10 cm。內(nèi)界:不越過(guò)脛骨前緣。外界:越過(guò)小腿后正中線1.45±0.60 cm。

2.4.5 密度:外上、內(nèi)上、外下、內(nèi)下四象限血管密度依次增加。

3 討論

3.1 上世紀(jì)八十年代初有學(xué)者開(kāi)始應(yīng)用以脛后血管為蒂的小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植修復(fù)皮膚及軟組織缺損[2],之后此類(lèi)報(bào)道層出不窮[3-5]。但是,因其需切斷脛后動(dòng)脈這一下肢重要血管而使其應(yīng)用受到限制。近年來(lái)由于臨床解剖學(xué)的發(fā)展,很多文獻(xiàn)報(bào)告脛后動(dòng)脈于內(nèi)踝上存在為數(shù)不少的穿支血管來(lái)為小腿內(nèi)側(cè)皮膚及軟組織供血。后黃繼鋒[6]等研究發(fā)現(xiàn)脛后動(dòng)脈在小腿上、中下段均發(fā)出肌間隙皮動(dòng)脈,發(fā)出高度距內(nèi)踝尖5-12 cm、15-18 cm、22-24 cm,與Carriquiry[7]研究結(jié)果一致。黃繼鋒通過(guò)選擇性肌間隙皮動(dòng)脈插管灌注墨汁的實(shí)驗(yàn),證明選擇上、中、下任何一肌間隙皮動(dòng)脈為蒂均可在小腿內(nèi)側(cè)切取較大范圍的筋膜皮瓣。文質(zhì)君、鐘世鎮(zhèn)[8]等在30例成人下肢標(biāo)本經(jīng)脛后動(dòng)脈逆行插管灌注明膠墨汁以實(shí)驗(yàn)形態(tài)學(xué)的科學(xué)依據(jù)將皮瓣上界由膝下10 cm[9,10]擴(kuò)展到髕骨上緣。最重要的是各穿支之間上下存在廣泛的吻合,這是切取皮瓣時(shí)向小腿近端切取較大范圍的解剖學(xué)依據(jù)。但脛后動(dòng)脈皮支皮瓣因蒂部較短,修復(fù)范圍有限而限制了其應(yīng)用。

3.2 對(duì)新鮮成人小腿標(biāo)本進(jìn)行血管鑄型后行分層堿腐蝕,在保留了淺筋膜的同時(shí),能原位清晰的測(cè)得脛后動(dòng)脈的內(nèi)踝上穿支的淺出點(diǎn)、分支、分布、吻合及供血區(qū)的面積、形狀和血管密度,與以往用墨汁灌注相比,效果更直觀清楚,測(cè)量值也更為精確。實(shí)驗(yàn)所見(jiàn)的脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上皮支分布與王增濤等所見(jiàn)相似,供移植內(nèi)踝上皮支呈一定規(guī)律性分布,實(shí)際切取皮瓣時(shí)需先以多普勒血流儀進(jìn)行定位。

3.3 本術(shù)式設(shè)計(jì)了以脛后動(dòng)脈及內(nèi)踝上皮支為蒂的雙軸點(diǎn)皮瓣,充分利用了恒定的血供及廣泛的吻合擴(kuò)大了可移植面積和轉(zhuǎn)移蒂長(zhǎng)增加了其修復(fù)范圍。脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支供應(yīng)小腿內(nèi)側(cè)皮膚,并發(fā)出吻合支參與隱神經(jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)的構(gòu)成。因此可設(shè)計(jì)雙軸雙軸點(diǎn)皮瓣以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支淺出點(diǎn)為一軸點(diǎn),根據(jù)需要確定的脛后動(dòng)脈旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為另一軸點(diǎn),以脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支體表投影為一條軸線,隱神經(jīng)的行徑為另一軸線。此設(shè)計(jì)充分利用了內(nèi)踝上穿支參與的廣泛吻合進(jìn)一步擴(kuò)大了可供移植的皮膚面積,并利用脛后動(dòng)脈延長(zhǎng)了可移植蒂長(zhǎng),特別是在受區(qū)缺乏可靠供吻合血管時(shí)將發(fā)揮重要作用。本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步明確了脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支的分支分布及基本血供,為臨床實(shí)際應(yīng)用提供了較為準(zhǔn)確的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.4 脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支皮瓣的優(yōu)點(diǎn):①皮瓣血管蒂的位置相對(duì)恒定且表淺,易于切取和轉(zhuǎn)位。②在脛后動(dòng)脈主干有損傷時(shí)仍可進(jìn)行穿支皮瓣的移植。③因?yàn)楦鞔┲чg存在廣泛的吻合而血供確實(shí),故切取的范圍較大,可根據(jù)皮膚軟組織缺損的情況設(shè)計(jì)成相應(yīng)形狀的皮瓣。④右下延長(zhǎng)了血管蒂的長(zhǎng)度⑤皮支皮瓣以皮支血管為蒂,血運(yùn)符合生理血供要求,皮瓣的動(dòng)、靜脈循環(huán)平衡。⑥皮瓣切取面積較大時(shí)攜帶隱神經(jīng),將隱神經(jīng)近端與創(chuàng)面皮神經(jīng)做端-端或端-側(cè)縫合,此可一定程度保存皮瓣的感覺(jué)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)功能。⑦順行移植可不切斷大隱靜脈近端,保持蒂部大隱靜脈的連續(xù)性;逆行移植可將近端與創(chuàng)緣深靜脈端-側(cè)吻合而保護(hù)足部和皮瓣靜脈回流,甚至可直接結(jié)扎大隱靜脈兩端。⑧易于較廣泛應(yīng)用?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn),脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上穿支雙軸點(diǎn)皮瓣有較廣泛地應(yīng)用范圍。

3.5 脛后動(dòng)脈踝上穿支筋膜皮瓣的缺點(diǎn):需要犧牲主干血管。

[1]王增濤,丁自海.小腿肌間隙皮支血管與肌間組織解剖關(guān)系及其臨床意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2003,21:100.

[2]羅錦輝,羅力生,陳林峰,等.小腿及足踝部軟組織缺損的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志,1996,19(2）:114.

[3]黃繼鋒,王增濤,郭德亮,等.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000,14(4）:218.

[4]歐耀芬,彭?yè)P(yáng)國(guó),吳小勇,等.小腿創(chuàng)傷性軟組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2003,26(3）:176.

[5]李 旭,白志剛,王潤(rùn)生,等.脛后動(dòng)脈踝上皮支皮瓣的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,26(2）:93.

[6]黃繼鋒,王增濤,郭德亮,等.脛后動(dòng)脈皮支筋膜皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2000;14(4）:217.

[7]Carriquiry C,Costa MA,Vasconez LO.An anatomic study of the septoeutaneous vessels of the leg[J].Plast Reeonstr Surg,1985,76:354.

[8]文質(zhì)君,陳運(yùn)祥,鐘世鎮(zhèn),等.小腿內(nèi)側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)足部創(chuàng)面的解剖研究及臨床[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,1994,12(4）:255.

[9]Amarante J,Costsa HJ,Reis R.Soarses.A new distally based faseioeutaneous flap of the leg[J].Br J Plast Surg,1986,39(33）:338.

[10]E Bowen Jones,K Cronwright,A Lalbahadur.Anatomieal,studies and five years clinieal,experience with the distally based medial fascioeutaneous flap of the lower leg[J].Br J Plast Surg,1993:46(88）:639.