匡劍偉

(岳陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 湖南岳陽(yáng) 414000)

長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管術(shù)是將帶滌綸套的雙腔導(dǎo)管利用Seldinger技術(shù),通過引導(dǎo)鋼絲將導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺插入深靜脈的一種技術(shù)。適用于一些需長(zhǎng)期透析患者因曾實(shí)施多次動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)或人造血管搭橋術(shù),無法再用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路時(shí)[1]。其具有保留時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、血流量大、不增加心臟額外負(fù)擔(dān)等,一般術(shù)后第2天可使用,不需成熟期;每次血液透析不需靜脈穿刺,減少了患者的痛苦;對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但使用一段時(shí)間后,因患者高凝狀態(tài),肝素用量不足或管路受壓扭曲等原因易產(chǎn)生血栓。導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成是導(dǎo)管使用中的主要并發(fā)癥之一,是導(dǎo)管功能不良的最常見原因,尿激酶溶栓是治療導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成的首選方法[3]。為了延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間,維持正常血液透析治療,我院血液透析中心于2007年3月至2009年3月使用小劑量尿激酶注入導(dǎo)管進(jìn)行溶栓,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

用tyco長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行血液透析的慢性腎衰竭尿毒癥期患者8例,男2例,女6例,年齡34～80歲,平均年齡58.7歲。其中原發(fā)病為糖尿病腎病的患者4例,多囊腎2例,原發(fā)性腎小球腎炎2例。所有研究對(duì)象的肝功能及出凝血時(shí)間都在正常范圍之內(nèi)。8例患者分別在使用3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間開始出現(xiàn)導(dǎo)管血流不暢甚至阻塞現(xiàn)象。進(jìn)行B超檢查導(dǎo)管內(nèi)或周圍有強(qiáng)回聲提示血栓形成。8例患者在2007年3月至2009年3月期間用小劑量尿激酶溶栓共計(jì)32次。導(dǎo)管最長(zhǎng)使用時(shí)間為30個(gè)月,最短10個(gè)月。

1.2 導(dǎo)管溶栓方法

確定導(dǎo)管內(nèi)形成血栓后,立即予以溶栓。操作:準(zhǔn)備好消毒用品、無菌手術(shù)手套、20mL注射器2支、5mL注射器2支、2mL注射器2支、滅菌注射用水50mL、1萬單位尿激酶5支或10萬單位尿激酶2支,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。參照美國(guó)腎臟基金會(huì)透析質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(NKF-DOQI)尿激酶使用方案[4]。首先嘗試抽吸堵塞的導(dǎo)管腔,去除肝素;其次將尿激酶5～10萬單位加生理鹽水3～4mL進(jìn)行配置;用5mL注射器平穩(wěn)地把配制好的尿激酶液按管腔容量注入堵塞的導(dǎo)管腔,比如tyco36cm導(dǎo)管腔為A(動(dòng)脈端)1.3mL,V(靜脈端)1.4mL,40cm導(dǎo)管腔為A(動(dòng)脈端)1.4mL,V(靜脈端)1.5mL;如有必要,每隔10min追加0.3mL鹽水,共2次,把有活性的尿激酶推向?qū)Ч苓h(yuǎn)端,共保留20～30min然后抽吸導(dǎo)管,若1次無效可重復(fù)上述步驟,并把溶解的纖維蛋白或血凝塊抽出去,進(jìn)行血液透析。結(jié)束后用肝素鈉原液按管腔容量封管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察溶栓后進(jìn)行血液透析時(shí)的血流及透析時(shí)間和透析器凝血程度[5],來評(píng)價(jià)溶栓成功率,能保證透析血流量≥180mL/min、透析器凝血≤2級(jí)條件下,透析時(shí)間≥2.5h即認(rèn)定溶栓成功;同時(shí)觀察溶栓引起的出血、過敏等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果(表1、2)

表1 觀察指標(biāo)情況(單位:次數(shù))

表2 溶栓成功率

從上表中看出8例患者進(jìn)行的32次導(dǎo)管內(nèi)浸注尿激酶,溶栓1次成功數(shù)27次,反復(fù)溶栓2～3次成功數(shù)3次,總成功率93.75%。所有患者均未出現(xiàn)出血、過敏等不良反應(yīng)。

3 討論

尿激酶是一種內(nèi)源性纖溶物質(zhì),直接作用于機(jī)體纖溶系統(tǒng),使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶,從而將纖維蛋白凝塊降解為纖維蛋白降解產(chǎn)物,使血栓溶解。尿激酶的纖溶作用無特異性,也會(huì)使血漿纖維蛋白原和某些其他血漿蛋白質(zhì)降解。使用尿激酶的不良反應(yīng)主要為:出血和輕度過敏反應(yīng),如皮疹、支氣管痙攣、發(fā)熱等。通過觀察我們發(fā)現(xiàn),本組患者,導(dǎo)管內(nèi)形成血栓后,用小劑量尿激酶注入管內(nèi)進(jìn)行溶栓,成功率為93.75%,效果良好,其中有1例患者溶栓失敗后,給予拔出導(dǎo)管,另外建立了透析通路。8例患者無1例出現(xiàn)出血、過敏等不良反應(yīng)。在使用長(zhǎng)期帶滌綸套深靜脈留置導(dǎo)管過程中盡早發(fā)現(xiàn)栓塞,積極正確的溶栓治療,不但可以延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間,維持正常血液透析治療,同時(shí)減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)了透析患者的壽命。

[1]賈彥梅,秦紅英.血液凈化股靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(24):53.

[2]戎殳,葉朝陽(yáng),張斌,等.尿激酶在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)血液凈化,2003,9(19):476～478.

[3]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:72.

[4]梅長(zhǎng)林,葉朝陽(yáng),戎殳.實(shí)用透析手冊(cè)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:80.

[5]張小東譯.透析手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:232.