文/朱維建

朱維建 貴州省黔西南州人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)審核醫(yī)師

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)中，不合理收費(fèi)現(xiàn)象十分嚴(yán)重。為了說(shuō)明問(wèn)題，這里略舉幾例：

分解收費(fèi)。這是常見(jiàn)的一種不合理收費(fèi)現(xiàn)象。如氣管切開(kāi)護(hù)理含吸痰護(hù)理，但醫(yī)院在收取了氣管切開(kāi)護(hù)理費(fèi)后，同時(shí)又收取吸痰護(hù)理費(fèi)；某些本應(yīng)列入手術(shù)或治療成本的低值易耗品也單獨(dú)列項(xiàng)收費(fèi)，如酒精、碘伏、棉球、手術(shù)衣、帽、手套、口罩、敷料、紗布、膠布、消毒包、一般縫合線等等。

重復(fù)收費(fèi)。筆者在對(duì)某縣醫(yī)院進(jìn)行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)一闌尾炎患者，從門(mén)診到住院均已確診，但該院開(kāi)出的費(fèi)用項(xiàng)目卻是：剖腹探查術(shù)500元，闌尾切除術(shù)200元（減半）。這里的“剖腹探查術(shù)500元”就屬于重復(fù)收費(fèi)。

自立項(xiàng)目收費(fèi)。如終末消毒費(fèi)、輸液巡查費(fèi)、儲(chǔ)血費(fèi)、床單消毒費(fèi)等。

過(guò)度診療收費(fèi)。如上下肢骨折患者，做有腹部B超；手指遠(yuǎn)節(jié)離斷傷患者，做有X線數(shù)字化攝影，甚至還有CT檢查等。

亂收費(fèi)或多收費(fèi)。如中醫(yī)電針和普通針刺，電針本來(lái)就含普通針刺，醫(yī)院收取了電針費(fèi)后還收取普通針刺費(fèi)。我州一離休人員到貴陽(yáng)某醫(yī)院住院68天，單就血氧飽和度監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)三項(xiàng)就多收費(fèi)2584元。

對(duì)于上述問(wèn)題，我們每次到醫(yī)院檢查后均向院方負(fù)責(zé)人如實(shí)反饋意見(jiàn)，但院方負(fù)責(zé)人均表示不知情或不清楚，并表示要嚴(yán)查、整改。但當(dāng)我們?cè)俅螜z查時(shí)，情況依舊。這就不能不讓人想到，醫(yī)院的不合理收費(fèi)，并非因?yàn)橄嚓P(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)缺失或界限不清，而是院方的故意行為，至少是經(jīng)院方默許的。在絕大多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室、醫(yī)生和服務(wù)項(xiàng)目中普遍存在，已經(jīng)成為一種司空見(jiàn)慣的行業(yè)現(xiàn)象和久治不愈的痼疾。

不合理收費(fèi)何以演變?yōu)橐环N行業(yè)現(xiàn)象？回顧一下醫(yī)療行業(yè)的管理體制和管理機(jī)制或許不難理解。

首先，以藥養(yǎng)醫(yī)的管理機(jī)制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的逐利動(dòng)因起到了推波助瀾的作用。以藥養(yǎng)醫(yī)所產(chǎn)生的直接惡果是大藥方，被人們形象地比喻為豪華藥方，與其為伍的還有豪華檢查、豪華材料、豪華住院等等。醫(yī)院為了多賺錢(qián)，對(duì)不需要住院治療的輕病參保患者也“診斷”為須住院治療。普通病房被輕病患者占滿了，再來(lái)重癥患者只能入住每天500元以上的高級(jí)病房。不必住院的住了院，住普遍病房照樣能治好病的卻必須住高級(jí)病房，這便是“豪華住院”的來(lái)歷。有人說(shuō)，豪華檢查、豪華材料、豪華住院等不正?，F(xiàn)象的相繼發(fā)生，都是豪華藥方惹的禍。仔細(xì)想一想，不無(wú)道理。

其次，管辦不分的管理體制對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的不合理收費(fèi)起到了“護(hù)衛(wèi)”的作用。盡管誰(shuí)也沒(méi)有聲稱(chēng)醫(yī)療服務(wù)提供方可以搞不合理收費(fèi)，但卻允許搞創(chuàng)收，而且層層都有剛性的創(chuàng)收指標(biāo)是人人皆知的。創(chuàng)收的口子一開(kāi)，合理與不合理的界限就顧不了那么多了，而且管與辦是“老子”與“兒子”的關(guān)系，哪有“老子”不希望“兒子”富起來(lái)的。所以，對(duì)不合理收費(fèi)，“老子”根本沒(méi)想管，更沒(méi)去管。2009年頒發(fā)的新醫(yī)改文件強(qiáng)調(diào)管辦分開(kāi)，是有針對(duì)性的，但走出這一步很艱難。為什么？其深層的奧秘令人深思。

那么，治理不合理收費(fèi)是不是就沒(méi)有招了呢？也不盡然。醫(yī)療保險(xiǎn)就可發(fā)揮它應(yīng)有的作用。這里所說(shuō)的醫(yī)保的作用，首先還不是指醫(yī)保監(jiān)管。面對(duì)普遍存在、亂象叢生的不合理收費(fèi)現(xiàn)象，僅靠經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勢(shì)單力薄的監(jiān)管難免力不從心。所以，醫(yī)療保險(xiǎn)要在治理不合理收費(fèi)中發(fā)揮應(yīng)有的作用，必須尋求具有主導(dǎo)作用的途徑，這就是醫(yī)保付費(fèi)制度（而不僅僅是付費(fèi)方式）改革。根據(jù)國(guó)際和我國(guó)一些地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，付費(fèi)制度改革要用打“組合拳”的方式進(jìn)行綜合治理，才能發(fā)揮更大的威力，收到最佳效果，不是某一種支付方式就能解決問(wèn)題的。打好“組合拳”，不是單純地把幾種付費(fèi)方式簡(jiǎn)單地拼湊在一起就能奏效的，必須引進(jìn)一種機(jī)制，“組合拳”才能打得有力、有利、有效，這就是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦方與醫(yī)療服務(wù)提供方的談判機(jī)制。當(dāng)前，全國(guó)正在推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革。在這項(xiàng)改革中，有三個(gè)關(guān)鍵詞不可忽視：組合拳，談判機(jī)制，打包付費(fèi)。