宮晶書 吳春華 江 琪

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

走出醫(yī)療與醫(yī)保的雙贏之路

宮晶書 吳春華 江 琪

（首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 北京 100010）

定點醫(yī)院通過完善“三級一體”的管理網絡，加強對科室和醫(yī)務人員的醫(yī)療保險管理，建立細化量化的考核獎勵機制，激勵科室和醫(yī)務人員自覺地貫徹落實醫(yī)保政策，是實現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)保雙贏的可靠之路。

醫(yī)保政策；醫(yī)療服務；細化管理；雙贏

自從1883年《德國勞工疾病保險法》頒布以來，醫(yī)療與保險就結成了難分難解的關系。難分，很好理解，醫(yī)療保險就是為國民醫(yī)療而建立的社會保險制度，在我國實現(xiàn)全民醫(yī)保目標的情況下，醫(yī)療離不開保險，保險不能沒有醫(yī)療；難解，也已為120多年雙方不斷博弈的歷史所證實，博弈的焦點一直圍繞著醫(yī)療服務價格的合理性展開，而且這種博弈還會長期持續(xù)下去。作為定點醫(yī)療機構，如何既滿足參保人員的醫(yī)療需求、保證醫(yī)療安全，又要防止過度醫(yī)療、合理使用包括醫(yī)?；鹪趦鹊尼t(yī)療資源，是一個不可回避的現(xiàn)實問題。我院自從2001年北京市啟動實施基本醫(yī)療保險制度以來，就被納入定點醫(yī)療機構，并就完善醫(yī)院的醫(yī)保管理進行不懈探索，走出了一條醫(yī)療與醫(yī)保的雙贏之路。這條路子使我院一直站在北京市醫(yī)保管理A類定點醫(yī)院行列。

一、建立健全“三級一體”的管理網絡體系

醫(yī)院的醫(yī)保管理可分為三個層面，即領導層的重視程度、各科室特別是臨床科室的管理力度和醫(yī)師對醫(yī)保政策的執(zhí)行力度。在三個層面中，領導層起主導作用，科室起關鍵作用，醫(yī)師起決定作用，越往下越重要?；谶@種理念，我院一直重視加強對科室和醫(yī)師的醫(yī)保管理。

“三級一體”，是指由院領導、醫(yī)保辦公室、臨床科室兼職醫(yī)保管理員組成的三級醫(yī)保組織管理體系。“三級”看起來是分散的，但通過加強管理和建立激勵約束機制，形成了創(chuàng)建A類醫(yī)保管理定點醫(yī)院的一體化合力。

（一）醫(yī)院醫(yī)保的“八有”管理

在醫(yī)院領導層，不僅分工一位副院長主管醫(yī)保工作，而且列入院長辦公會的重要議程長期堅持。這標志著我院形成了集體領導與專人分工負責相結合的領導體制，這種體制只有在涉及醫(yī)院發(fā)展的重大問題上才會建立，顯示出醫(yī)保管理在領導層心目中的地位。實際上，我院領導層在加強日常醫(yī)保管理的同時，每年都結合年終總結和制定新一年工作計劃，召開專門會議研究醫(yī)保工作，實現(xiàn)了年度有目標、日常有檢查、考核有依據、年終有總結、先進有獎勵、差錯有處罰、層層有人抓、各科有人管的“八有”管理體系。

（二）醫(yī)保辦公室的四項“中心”工作

醫(yī)院醫(yī)保辦公室發(fā)揮著溝通上下、聯(lián)系左右的樞紐作用。醫(yī)院領導要求醫(yī)保辦成為醫(yī)保政策的咨詢服務中心、規(guī)范醫(yī)療保險醫(yī)療服務行為的指導監(jiān)管中心、化解醫(yī)患（參保患者）矛盾的調處中心、對各科室醫(yī)保管理實施具體醫(yī)保業(yè)務管理和指導的管理中心。

為擔當起這一重任，醫(yī)保辦公室的專職人員在學習領會各種醫(yī)保文件精神的同時，還努力學習相關的醫(yī)學專業(yè)知識，對醫(yī)療器械的使用、藥品適應癥、檢查方法的應用范圍、一次性耗材的必要性等等努力做到心中有數(shù)，爭當醫(yī)保和醫(yī)療管理的內行。醫(yī)院的專家、臨床醫(yī)生、醫(yī)保中心的審核人員等，都成了醫(yī)保辦工作人員的指導老師。

（三）臨床科室醫(yī)保管理員的職責

各臨床科室的兼職醫(yī)保管理員由負責病房具體工作的執(zhí)行主治醫(yī)師擔任。醫(yī)院為其規(guī)定的主要職責有三項：一是咨詢，為本科室的醫(yī)務人員提供日常性的醫(yī)保政策解答服務；二是指導，結合醫(yī)療服務，把各項醫(yī)保政策落實到具體的醫(yī)療服務環(huán)節(jié)中；三是監(jiān)督，及時糾正和反映因不了解政策等原因而發(fā)生的違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象，維護醫(yī)保和醫(yī)院的利益，預防拒付的發(fā)生。

醫(yī)保辦公室每年對醫(yī)保管理員組織兩次集中培訓，已經形成一項制度。培訓有三項基本內容：一是學習新出臺的醫(yī)保政策或溫習現(xiàn)行的醫(yī)保政策；二是組織經驗交流，以達到各科室相互借鑒、取長補短、共同提高的目的；三是針對實際工作中遇到的難點問題剖析原因，找出解決辦法，對醫(yī)院內部破解不了的問題及時向醫(yī)保經辦機構咨詢，然后再向醫(yī)保管理員傳達。

同時，通過定期召開醫(yī)保管理員會議與他們保持著經常性的聯(lián)系。由于醫(yī)保管理員工作在臨床一線，掌握本科室醫(yī)保的相關政策，熟悉醫(yī)療業(yè)務，工作起來得心應手，已成為醫(yī)保辦公室的左右手和醫(yī)院醫(yī)保工作的依靠力量。各科室主任和醫(yī)務人員稱醫(yī)保管理員是“醫(yī)保政策的宣傳員、指導員、醫(yī)療服務的監(jiān)督員”。醫(yī)保管理員已成為醫(yī)院醫(yī)保工作的堅實的基礎防線，各科室違反醫(yī)保政策的現(xiàn)象越來越少，2007年曾發(fā)生38起拒付，2010年僅發(fā)生1起拒付，明顯降低了拒付金額。

二、樹立“科科都是醫(yī)保辦、人人都是醫(yī)保人”的理念

（一）醫(yī)保政策宣傳多形式、長效化

一是在醫(yī)院網絡系統(tǒng)建立固定專欄進行宣傳。我們在醫(yī)院辦公系統(tǒng)設立醫(yī)保專欄，把醫(yī)保的相關政策、要求和需要醫(yī)護人員特別注意的問題，采取問答的形式，放到醫(yī)保專欄中及時提示。醫(yī)保專欄自2002年設立以來，已累計連載國家、北京市、東城區(qū)醫(yī)保政策信息和我院的醫(yī)保管理規(guī)定1100多條，平均每年達100條以上，已成為我院辦公系統(tǒng)查詢率最高的欄目。二是在醫(yī)院的周例會上定期定時進行宣傳。醫(yī)保辦公室除了在周例會上傳達和講解有關醫(yī)保政策外，還印成紙質材料發(fā)給各科室主任，以備各科室的醫(yī)務人員學習。三是在醫(yī)院網絡系統(tǒng)建立醫(yī)生工作站，把藥物說明書、適應癥和醫(yī)保的相關政策等內容放到醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生隨時查閱，提升了查詢效率。

（二）各部門齊抓共管，形成合力

醫(yī)院醫(yī)保工作涉及到物價、采購、器材、醫(yī)務、護理、藥劑、感染控制、計算機等多個部門。醫(yī)保辦公室與各個部門均建立了良好的協(xié)作關系，形成了齊抓共管的良好局面。

采購部在購買一次性耗材時嚴守“三關”：一是初選關，本部門在進行市場調研的基礎上貨比三家，從中選擇質量好、價格低的5個以上廠家的產品供醫(yī)院決策參考；二是試用關，對所購進的一次性耗材都主動讓臨床科室反復試用，不經試用的材料不予購買；三是論證關，每次購買一次性耗材，都堅持經過醫(yī)院耗材管理委員會充分論證，未經論證的不予購買。

醫(yī)務處、護理部從提高醫(yī)療護理質量入手，不斷提高醫(yī)護人員的技術水平，通過“三比較”在減少住院天數(shù)上下功夫：一是橫向比較，即與市內外同類同級別醫(yī)院進行同病種住院天數(shù)比較，向療效最好、住院天數(shù)最少的醫(yī)院看齊；二是縱向比較，通過本院本科當年與前三年相比，找出住院天數(shù)增加或減少的經驗教訓，包括技術原因、人為原因等，并有針對性地進行改進；三是中西醫(yī)比較，在病種、病情相同的情況下，比較中醫(yī)與西醫(yī)及中西醫(yī)結合治療手段的近期療效和長期療效，選擇費用低、長期療效最好的治療手段。

感染控制部門加強感染控制的監(jiān)測，防止和減少院內感染，降低醫(yī)療費用；藥劑科重點監(jiān)控化療藥物、抗菌藥物和價格較高藥品的使用動態(tài)。這一系列措施都有助于提高醫(yī)療資源使用的合理性和效率的最大化。

（三）抓好關鍵環(huán)節(jié)，管好重點人群

醫(yī)保辦公室與醫(yī)務處、質控辦配合，重點抽查新進入醫(yī)院的醫(yī)生和進修醫(yī)生的處方和填寫的病歷，發(fā)現(xiàn)問題隨時與當事醫(yī)生溝通，講解需要注意的事項。我院每年都有青年醫(yī)生加入醫(yī)師隊伍，同時常年保持25名外地和本市其他醫(yī)院醫(yī)生前來進修。雖然人數(shù)并不多，但卻是最容易發(fā)生政策差錯的一個關鍵環(huán)節(jié)。為此，我們將關口前移，在對這部分醫(yī)生進行崗前政策培訓的同時，還跟蹤到醫(yī)療服務崗位，重點檢查他們填寫的病歷和開的處方是否合規(guī)合理。這項工作我院已堅持7年，累計對317名新進入醫(yī)生和外院外地進修醫(yī)生的病歷和處方進行了檢查，及時糾正了1500余起不符合醫(yī)保政策的事件發(fā)生。

三、建立臨床科室醫(yī)保績效考核獎勵機制

（一）注重量化考核和過程考核

在考核機制建設方面，主要抓好三個環(huán)節(jié)。

一是制定考核指標。根據各科室的治療病種、參?；颊吣挲g結構等實際情況，制定具體考核指標，并且根據考核科學化的要求，凡是能夠量化考核的不搞定性考核。如對腫瘤科，次均費用考核指標為24000元（2008年指標），肛腸科為6000元、皮膚科為7500元。制定量化考核指標，其目的是為了使合理檢查、合理治療、合理用藥等定性管理要求實現(xiàn)量化管理，即科學管理。醫(yī)保辦依據考核指標每月對各個科室的實際運行情況進行分析，幫助科室有效控制費用的不合理增長和參?；颊叩淖再M比例。

二是加強臨床過程考核。通過醫(yī)院網絡系統(tǒng)抽查在院病歷。我院從2001年北京市實施基本醫(yī)療保險制度時就建立了參?；颊咦≡翰v抽查制度，規(guī)定每月抽查病歷不少于200件。10年來，已累計抽查病歷25600件，既有效防止了醫(yī)保拒付，還使醫(yī)師養(yǎng)成了合理檢查、合理治療、合理用藥的習慣。

三是及時調整考核指標。利用計算機管理系統(tǒng)，分析統(tǒng)計醫(yī)?；颊叩馁M用構成、科室指標的控制情況。根據收治病種，合理調整各個科室的醫(yī)保指標。以2008、2009年為例，綜合病房科2009年的次均費用指標由2008年的21000元調整為16000元，減少了5000元，調整的原因是該科老年患者和慢性病患者住院時間過長，耗材費用、藥品費用偏高，通過對患者進行醫(yī)保政策宣傳，強化合理用藥、合理檢查，使得次均費用有下降的空間。肛腸科2009年的次均費用指標由2008年的6000元調整為7000元，增加了1000元，因為2009年該科增加了新的治療項目。調整后兩個科室都能在保障醫(yī)療質量的前提下做到不超標。類似的指標調整都經過反復論證，并與臨床科室討論溝通后才下達。一般每年調整一次，納入醫(yī)院的績效考核。

（二）建立細化和完善的獎懲機制

在建立獎懲機制方面，著眼于細化和完善。對醫(yī)?？己藘?yōu)秀的科室和個人年終進行獎勵，對醫(yī)保管理存在問題的科室和當事人進行處罰。如醫(yī)保經辦機構拒報的費用，發(fā)生在門急診的，扣罰當事醫(yī)務人員全額費用，對一年內被經辦機構拒報費用3次的醫(yī)務人員加倍處罰，直至停止其門診服務；發(fā)生在病房的拒報費用，按照2:2:4:2比例分別給予主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、醫(yī)保專管員經濟處罰，對發(fā)生拒報費用3次及以上的科室扣罰科室績效考核分1分。通過這些措施，所有科室基本上都能實現(xiàn)醫(yī)院規(guī)定的合理控費指標，而且都能確保醫(yī)療服務質量和醫(yī)療安全。

醫(yī)院堅持把醫(yī)保考核獎勵作為臨床科室績效考核的重要指標之一，凡是醫(yī)保工作不到位的科室和個人，在年度評選先進時實行一票否決；醫(yī)保工作做得好的科室，如次均費用控制合理、自付比例合理等，醫(yī)院給予獎勵。2010年，我院對20余個科室進行了獎勵。獎金發(fā)到科室，由科主任根據科室不同人員在醫(yī)保工作中的表現(xiàn)進行二次分配，貢獻大的多得。由于年年評獎，獎勵機制已成為科室和醫(yī)務人員增強醫(yī)保政策觀念、為參保人提供優(yōu)質和價格合理服務的激勵機制，形成了人人自覺為醫(yī)保管理作貢獻、為參保人員提供優(yōu)質服務的良好氛圍。

表1 北京市三級醫(yī)院2008—2010年次均費用對比

表2 北京市三級醫(yī)院2008—2010年自付比例、拒付比例、平均住院日對比

四、醫(yī)院醫(yī)保管理的雙贏效果

我院為北京市三級甲等醫(yī)院，床位600余張，日門急診量6000人次左右。通過加強醫(yī)保管理，不僅促進了醫(yī)保政策的貫徹落實，維護了參保人員的利益，贏得了醫(yī)保經辦機構的充分肯定，而且促進了醫(yī)院的全面發(fā)展。

我院住院次均費用連續(xù)三年在北京市同級同類醫(yī)院中是最低的（見表1），自付比例、醫(yī)保拒付比例、平均住院日等指標均處于北京市同級同類醫(yī)院的先進水平（見表2）。住院人次逐年增加，2002年年住院人次是6707人次，2005年是9022人次，2010年是11578人次。連續(xù)獲得醫(yī)保管理部門的各項獎勵，從2006—2011年連續(xù)被評為醫(yī)保A類醫(yī)院，2008—2010年連續(xù)三年獲得北京市醫(yī)保管理一等獎（2008年北京市三級醫(yī)院64家，8家獲一等獎；2009年三級醫(yī)院68家，8家獲一等獎；2010年三級醫(yī)院70家，10家獲一等獎）。

醫(yī)保管理促進我院醫(yī)療服務管理更加規(guī)范，通過問卷調查，患者滿意度達到98%以上。在2008—2010年國家中醫(yī)藥管理局組織的對全國中醫(yī)系統(tǒng)醫(yī)院管理檢查、績效考核活動中獲得優(yōu)異成績，2010年獲得中醫(yī)醫(yī)院管理年活動優(yōu)秀獎。

[1]王東進,依法構建公正和諧醫(yī)保[J].中國醫(yī)療保險,2011(34)7:6-9.

[2]王兵,醫(yī)院適應醫(yī)保預付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險,2011(35)8:47-49.

[3]胡牧,合理必要的診療服務要靠多方面整體合力[J].中國醫(yī)療保險,2011(33)6:30-31.

Medical Care and Medical Insurance, a Win-win Situation

Jingshu Gong, Chunhua Wu, Qi Jiang (Beijing Capital Affiliated Hospital Chinese Medicine, Beijing 100010)

Designated hospitals will be perfected through the “three levels in one entity” network management.These hospitals will enhance their staff and department insurance management.In addition, hospitals will establish detailed quantitative assessment and provide incentives to encourage all staff to implement the medical insurance policy.This is the best way to make medical care and medical insurance a win-win situation.

medical insurance policy, medical service, detailed management, win-win situation

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)09-50-4

10.369/j.issn.1674-3830.2011.09.14

2011-8-26

宮晶書,首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保辦副主任、副主任醫(yī)師,主要從事醫(yī)療管理工作。