文/胡 牧

胡牧 北京大學第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任

定點醫(yī)療機構如何提供醫(yī)療服務，醫(yī)保經辦機構如何購買醫(yī)療服務，是一門市場學問。從理論到實踐，都需要進行持續(xù)的探索。

一、拒付與反拒付的較量

在當前的醫(yī)療保險醫(yī)療服務市場，買方與賣方圍繞醫(yī)療費用拒付與反拒付一直在較勁。經辦機構方面，常常不論拒付是否合理合規(guī)，說拒付就得拒付。例如，驗光，一律歸為配眼鏡，拒付；歪鼻畸形，鼻中隔矯正，一律歸為美容，拒付；冠脈搭橋術，備體外循環(huán)，沒有用在病人身上，拒付，等等。

醫(yī)務人員也有對策：你說甲不符合規(guī)定，我給你換個乙，你說乙不對，我給你換個丙。反正醫(yī)療服務的多樣性、復雜性把誰都能搞糊涂，看誰笑到最后。那么，甲換乙、乙換丙，換來的是不是價格合理的服務項目呢？對于頭疼病人，先做CT，無器質病變發(fā)現(xiàn)，再做核磁；口服藥效果差，換靜脈給藥；國產藥效果不好，建議用進口的；小夾板影響行動，可以采用內固定，就是價格貴一點，一根釘子5000元；韌帶撕裂，換個人工韌帶，大約15000元；股骨頭壞死，換個人工股骨頭，25000元；搭橋危險性大，先上個支架，大概60000元。反正你不懂，我說多少，就是多少。

這使得醫(yī)療保險經辦機構不得不進一步加強監(jiān)管，加大拒付力度。而醫(yī)療機構就采取各種保證醫(yī)療質量的辦法來應對。反正保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全說到哪里都站得住，你們不是也強調質量嗎，于是就出現(xiàn)了貓捉老鼠的游戲。

有的經辦機構看到這個游戲玩起來難度太大，又換了一手：醫(yī)療機構的哥們們，咱們說好，只要你們幫我省錢，不超支，剩多少，年底我獎勵你們多少。醫(yī)療機構的哥們們還真有情有義：你對我好，我對你好，你能給我真金白銀，我就幫你省錢。明明是醫(yī)療服務的購買者，應該按照規(guī)定價格購買，到頭來卻要獎勵賣方，不免讓人費解和頭疼。

在這個游戲中，買方和賣方都違背了市場交易規(guī)則。買方應該讓賣方有說話的機會，聽聽賣方的解釋是否有理有據，如果真錯了，更要讓其知道錯在哪里，同時買方也能發(fā)現(xiàn)自己哪些拒付做得對、哪些確屬不合理拒付，經辦機構的審核人員并非醫(yī)學全才，難免會出現(xiàn)審核上的失誤；賣方更不該變本加厲，與買方采取對立的態(tài)度。那樣的話，受害的還是老百姓。

二、歷史印痕的影響

買方和賣方進行的較量，直觀地看是經濟利益問題。深層地看，卻有觀念上的不適應。一方面，經辦機構還沒有把自己看成是購買者，而是在更多的時候自覺或不自覺地把自己當成了領導者或管理者，這是計劃經濟留下的印痕；另一方面，醫(yī)療機構同樣存在著計劃經濟的印痕。從建國初期到改革開放前，各種醫(yī)療價格連續(xù)下調，特別是掛號費和床位費下調最為明顯，但醫(yī)療機構不怕價格下調，因為在當時的計劃經濟體制下，醫(yī)療機構為享受公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療人群提供的醫(yī)療服務由財政按總額預付制補償醫(yī)療提供方。

20世紀80年代初至90年代后期，先后經歷了三次大的醫(yī)療價格調整。80年代初，政府財政無力承擔醫(yī)療服務費用，逐漸減少撥款，相對應的是提供無息貸款，提高病床費4倍，使之比當時招待所的床位費高4倍，使醫(yī)院的收入大幅度提高，大型設備開始大量引進。隨著市場化進一步深入，設備、藥品和耗材價格都由市場決定，而醫(yī)療服務價格仍由政府定價，醫(yī)療價格則不能得到調整，醫(yī)院效益逐年下滑。1985年醫(yī)療價格按成本定價，主要補償購置設備和材料成本，人工成本不作為主要補償對象、總體不能真實反映成本。醫(yī)院為了收支平衡，不得不以藥養(yǎng)醫(yī)，結果造成醫(yī)療總費用年增長率達到30%-40%，藥品的比重每年遞增2%，診療費與藥費比，1995年達到3：7，醫(yī)院通過藥品加成和回扣可得到總毛利的30%，相當于醫(yī)療收入。1997年提出總量控制、結構調整，設立診療費，手術價格翻了一番。藥品費用構成比雖然有所下降，但一次性醫(yī)用材料又有明顯增長，藥品和醫(yī)用材料兩者合計超過70%。

講這段經歷是想說明，我國的新型社會醫(yī)療保險制度是在計劃經濟和20世紀最后20年三次大的醫(yī)療價格調整的背景下建立的。醫(yī)療服務提供方提供的服務項目不合理，特別是藥品和醫(yī)用材料占比超過七成，延續(xù)了三次調整的政策，說明醫(yī)療服務提供方尚不適應市場機制的要求。而且，更說明改革開放以來醫(yī)療價格的形成機制遠不能適應整個國家市場經濟的發(fā)展。

三、價格與價值背離的負面作用

醫(yī)療質量主要是由生物技術來支持的。而服務質量則是由醫(yī)務人員的動作、語言、技能、經驗和職業(yè)道德等和病人的感受所決定的，但均受投入及價格的影響。哪個項目投入多，激勵大，哪項技術提高就快，即哪個定價高哪個質量就提升快。

目前，病人反映醫(yī)生在看病中只知道開處方、檢查單、化驗單，不愿與病人交談和解釋。其內在原因是藥品、檢查、檢驗在醫(yī)療機構中得到的報酬比醫(yī)生診療收益高，開單比談話省事，故醫(yī)生成了開單員，導致服務質量下降，支出增加。護士主要從事掃床、口腔護理、翻身、打針、發(fā)藥等初級護理，與病人及家屬交談等高水平的心理護理就難以實施。檢驗、檢查沒有設定診斷費，故病人做檢查時照片子快，出報告有時推來推去。

再有，一項治療分別收取材料費、藥品費和操作費，一個手術拆成幾個手術項目。本來護理收費是按整體護理籠統(tǒng)收費，為了提高收費水平，拆分成口腔護理、會陰護理等。這些現(xiàn)象的深層原因是與醫(yī)療服務激勵機制不合理直接相關。從醫(yī)學模式來講，應強調生物、心理和社會醫(yī)學模式，承認診斷中人工勞動的主體作用，這是醫(yī)學模式的核心和醫(yī)療服務行為的本來面貌。但是，在社會平均勞動時間的價格即職工平均收入每年都以10%-12%增長的情況下，而醫(yī)療服務的核心項目價格十年甚至二十年都不變，醫(yī)務人員必會采取各種方式保證自己的利益不被削弱。

四、醫(yī)療服務要通過談判買與賣

市場經濟是通過市場機制來配置資源。政府宏觀經濟政策應該是只管結構不管價格的，只管確定按在職職工工資的多少比例籌集醫(yī)療保險資金。至于支出，應由醫(yī)療保險經辦機構和醫(yī)療服務機構通過談判達成合約來實現(xiàn)。簽訂合約的前提條件是要清楚地界定雙方的權利和義務，買方出多少錢得到什么東西，賣方提供多少東西得到什么報酬。如果無法達成共識，那就不能交易；如果約定不清楚，即便勉強交易，也會糾紛不斷。

我國的醫(yī)保經辦機構，是當?shù)爻鞘芯用襻t(yī)療服務的最大購買者，應該通過團購的談判，在促進當?shù)蒯t(yī)療機構提供適度的醫(yī)療服務方面發(fā)揮積極作用。所謂適度，不是價格越高越好，也不是提供的數(shù)量越多越好，管理的核心是預算問題?？刂瓶傎Y源支出的方法是由后付制變?yōu)轭A算制，從按服務項目付費到按病例組合付費。這也是談判應有的內容。具體方法有總額預付，按病種定額支付、按人頭支付、按服務項目支付等。但同時又要監(jiān)督服務的結果，即質量是否提高，患者個人負擔是否降低?？偟膩碚f是降低市場價格，更強調資源分配。

各種付費方式的出發(fā)點是如何下放權力，調動醫(yī)療服務提供方的積極性，激活其內生動力，讓行業(yè)執(zhí)業(yè)者自律，特別是醫(yī)師和醫(yī)療機構自律。在預算制定中，通常用醫(yī)療機構上年工作量和本年預算來確定本年計劃數(shù)量和每一單位的預付額；確定醫(yī)師、護理、醫(yī)技、管理、藥劑各執(zhí)業(yè)人員的資源結構，并將調整各執(zhí)業(yè)人員收入水平作為重點優(yōu)先考慮。德國為防止行業(yè)間競爭，提出執(zhí)業(yè)資源配置控制目標，各執(zhí)業(yè)資源占有率（權重）為20%；美國采用醫(yī)療服務時間作為測算相對成本的單位，建立資源價值量表（RBRVS）；日本按歷史資料對醫(yī)療資源進行分割，建立點數(shù)表，來衡量各執(zhí)業(yè)人員的勞動價值和結構的合理性。由于按項目付費難以控制費用增長，發(fā)達國家多采用“產出管理”，用診斷相關組預定額付費（DRG）來管理社會醫(yī)療保險基金，美國、澳大利亞、德國、西班牙、法國、日本等30多個國家使用診斷相關組預定額管理住院付費，并把臨床路徑使用率作為流程質量管理考核指標，將剖腹產率、子宮肌瘤子宮全切率、穩(wěn)定性心絞痛行支架置入率、股骨頭置換死亡率等近200個指標作為醫(yī)療服務質量評價指標。

醫(yī)療服務提供方要按照談判達成的協(xié)議提供服務，講誠信履約。同時，醫(yī)療機構和醫(yī)護人員要發(fā)揮創(chuàng)造力，配置好資源，向患者提供性價比較高的醫(yī)療服務。保方可以通過預算管理將資源分配好，調動醫(yī)療機構和廣大醫(yī)務人員的積極性，雙方共同努力把中國的醫(yī)療保險民生大業(yè)建設好。博弈也好，共贏也好，都應該圍繞這個目標進行。