王蘭芝 孫順成 于玲玲

漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 漯河 462300

腦卒中是一種致殘率極高的疾病,腦卒中后的患者75%留有不同程度的殘疾[1],康復(fù)鍛煉是提高治療效果的關(guān)鍵。近年來,對(duì)住院患者實(shí)施早期康復(fù)干預(yù)已得到重視,而對(duì)出院后患者的康復(fù)護(hù)理及生存質(zhì)量的研究還存在盲區(qū),盡管出院時(shí)常規(guī)實(shí)施了康復(fù)指導(dǎo),由于患者及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)知不足,對(duì)康復(fù)知識(shí)和技能的理解和掌握有限,自控能力較差,以致出院后康復(fù)措施得不到落實(shí)或落實(shí)不到位,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)質(zhì)量。為解決患者出院回家后康復(fù)過程中的護(hù)理問題,我們對(duì)100例腦卒中偏癱出院患者實(shí)施了跟蹤康復(fù)干預(yù)和效果對(duì)比觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-07～2010-12我院神經(jīng)內(nèi)科出院的100例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死或腦出血;②符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];③首次發(fā)病或既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙;④無明顯精神障礙或意識(shí)障礙;⑤出院時(shí)留有不同程度的肢體、言語(yǔ)等功能障礙;⑥患者及家屬愿意合作。其中腦梗死69例,腦出血31例;男46例,女54例,平均年齡(63.41±4.5)歲;按腦梗死和腦出血分層,隨機(jī)分為干預(yù)組50例和對(duì)照組50例。2組在年齡、性別、偏癱側(cè)、日常生活自理能力(ADL)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 成立干預(yù)小組,成員由經(jīng)過培訓(xùn),具有神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師組成,制定具體計(jì)劃。所有入選病例登記建檔,記錄患者姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系電話、地址等。

1.2.1 對(duì)照組：患者及家屬在出院前1 d接受責(zé)任護(hù)士約30 min的常規(guī)出院指導(dǎo),內(nèi)容包括服藥知識(shí)、飲食知識(shí)、心理護(hù)理、肢體和語(yǔ)言等功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。患者及家屬對(duì)所需康復(fù)知識(shí)和技能的掌握程度,出院后是否進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,康復(fù)鍛煉的項(xiàng)目、時(shí)間完全由自己決定。

1.2.2 干預(yù)組：除進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)外,由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)師對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,結(jié)合患者實(shí)際,制定康復(fù)護(hù)理計(jì)劃,采取跟蹤定期電話訪問及上門家庭訪視相結(jié)合的干預(yù)方式保證康復(fù)計(jì)劃的落實(shí)。電話訪問與上門訪視交替進(jìn)行,1次/周。每次隨訪根據(jù)患者具體情況針對(duì)出現(xiàn)的問題提供相關(guān)支持,對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)估,隨時(shí)對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改、補(bǔ)充。干預(yù)的內(nèi)容包括：(1)認(rèn)知干預(yù)：了解患者出院后疾病康復(fù)情況,患者及家屬對(duì)康復(fù)鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)水平,康復(fù)技能的熟練程度,是否遵循飲食原則,是否按制定的康復(fù)計(jì)劃堅(jiān)持鍛煉,強(qiáng)調(diào)繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥的必要性及康復(fù)功能鍛煉的重要性。(2)心理干預(yù)：耐心傾聽患者及家屬的敘述,從中了解患者顧慮及要求,掌握其心理感受,給予心理疏導(dǎo),幫助調(diào)整負(fù)性情緒,設(shè)法調(diào)動(dòng)患者及家屬主觀能動(dòng)性,使他們能夠主動(dòng)參與及配合功能鍛煉。(3)功能康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)：分階段、分步驟指導(dǎo)患者及家屬正確的康復(fù)訓(xùn)練方法,提供家庭照護(hù)技能。①肢體功能鍛煉,包括康復(fù)基礎(chǔ)訓(xùn)練：體位變換、搭橋訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、坐位維持訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練;站立及步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。②語(yǔ)言訓(xùn)練：先從單音字開始,逐漸過渡到簡(jiǎn)單句,鼓勵(lì)大聲說話,通過張口動(dòng)作和聲門開閉,促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門閉鎖功能改變。③攝食—吞咽功能訓(xùn)練：行攝食訓(xùn)練,從少量開始,酌情增加,并不斷調(diào)整食物的量和性狀,從流食、半流食到軟食,直到進(jìn)食時(shí)無嗆咳及外漏。

1.2.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定方法：①日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定,采用巴氏指數(shù)(BI)評(píng)分法[3],于2組患者出院時(shí)及康復(fù)鍛煉3個(gè)月后進(jìn)行?？偡?00分,40～60分為中度障礙,20～39分為重度障礙,20分以下為完全殘疾。②生存質(zhì)量測(cè)試,選用簡(jiǎn)明健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[4],于2組患者康復(fù)鍛煉3個(gè)月后進(jìn)行生理健康、心理健康領(lǐng)域8個(gè)維度(生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和總體健康)綜合測(cè)試。所有維度評(píng)分0～100分,總得分越高,提示生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示。2組間比較采用t檢驗(yàn),干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者日常生活活動(dòng)能力比較 見表1。

2.2 2組患者康復(fù)干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表1 2組患者日常生活活動(dòng)能力比較 (±s)

表1 2組患者日常生活活動(dòng)能力比較 (±s)

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P干預(yù)組 50 50.10±5.90 79.50±6.97 14.515 ＜0.1對(duì)照組 50 51.05±6.08 63.40±7.05 8.065 ＜0.01 t值0.024 6.353 P＞0.01 ＜0.01

表2 2組患者康復(fù)干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s)

表2 2組患者康復(fù)干預(yù)后生存質(zhì)量評(píng)分比較 (±s)

組別 n 生理功能 生理職能 軀體疼痛 活 力 社會(huì)職能 情感職能 精神健康 總體健康干預(yù)組 50 51.04±9.60 50.03±12.78 63.72±15.34 64.30±9.68 57.30±11.00 53.73±15.19 64.60±12.34 58.89±11.07對(duì)照組 50 38.21±13.20 31.76±15.35 59.70±11.73 52.50±9.20 48.40±8.15 28.28±16.01 52.70±11.24 42.21±9.78 t值5.211 4.989 6.267 5.813 4.310 4.908 4.726 5.111 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 跟蹤康復(fù)干預(yù)的必要性和可行性 腦卒中的高致殘性,導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知等方面失能,ADL能力下降,甚至依賴,導(dǎo)致嚴(yán)重的心理障礙。腦卒中發(fā)病后前3個(gè)月是患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)最快的時(shí)期[1],由于受住院費(fèi)用、治療條件、家庭狀況等因素影響,在病情得到控制后,能在醫(yī)院接受康復(fù)訓(xùn)練的患者很少?；颊叱鲈汉?家庭是康復(fù)的主要場(chǎng)所,家庭成員作為患者照顧的提供者,其支持功能對(duì)患者康復(fù)有著舉足輕重的作用,直接關(guān)系著患者的預(yù)后。而腦卒中偏癱康復(fù)是一個(gè)緩慢而連續(xù)的過程,要求患者及家屬必須有極大的耐心,持之以恒,循序漸進(jìn),才能達(dá)到良好的效果。然而長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉過程對(duì)很多患者及家屬來說都是沉重的心理負(fù)擔(dān),患者因各種功能的失用性衰退產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。家屬的支持幫助熱情也會(huì)逐漸減退,消極對(duì)待,使患者出院后延續(xù)系統(tǒng)的康復(fù)治療根本得不到有效保證?；颊呒凹覍俅蠖嗍前凑粘鲈簳r(shí)醫(yī)務(wù)人員囑咐的及自己摸索出的方法,進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)幕顒?dòng),家屬給予患者必要的照料,雖能得到一定效果,但功能恢復(fù)仍不理想,達(dá)不到最佳康復(fù)效果。實(shí)施跟蹤康復(fù)干預(yù),對(duì)患者及家屬起到了監(jiān)督、指導(dǎo)、教育作用,通過加強(qiáng)心理護(hù)理,反復(fù)溝通,指導(dǎo)康復(fù)鍛煉,改善了患者及家屬的認(rèn)知不足和不良心理狀態(tài),提升了其康復(fù)鍛煉意識(shí)及技能,起到一定的心理支持作用,促進(jìn)了家屬對(duì)患者進(jìn)一步的關(guān)愛、理解和支持,為患者營(yíng)造了良好的康復(fù)環(huán)境,使患者受到被尊重和關(guān)心,以積極的心態(tài)面對(duì)各種問題,在和諧的家庭氛圍中輕松地按時(shí)服藥和康復(fù)鍛煉,其社會(huì)角色功能得到明顯改善。

3.2 跟蹤康復(fù)干預(yù)可有效提高出院后患者康復(fù)訓(xùn)練的效果

表1示,干預(yù)組與對(duì)照組ADL比較,在入組時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,隨著康復(fù)時(shí)間推移,到3個(gè)月后,2組ADL評(píng)分干預(yù)前后自身比較均有顯著提高(P＜0.01),干預(yù)組與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。表2示,干預(yù)組干預(yù)后生理健康和心理健康領(lǐng)域8個(gè)維度評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示跟蹤康復(fù)護(hù)理干預(yù)能使患者及家屬掌握正確而有效的康復(fù)訓(xùn)練方法,以積極的心態(tài)堅(jiān)持在家庭內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能及正常生活能力的恢復(fù)有明顯效果。說明康復(fù)訓(xùn)練比一般照料更能促進(jìn)腦卒中患者生理、社會(huì)和角色功能的快速改善[5],跟蹤康復(fù)干預(yù)是促進(jìn)院外康復(fù)訓(xùn)練的有效手段。

在跟蹤康復(fù)干預(yù)中,干預(yù)人員將康復(fù)醫(yī)療、職業(yè)康復(fù)和家庭康復(fù)結(jié)合起來,幫助患者重返社會(huì)。不僅是患者的照顧者,更是健康教育者、咨詢者和管理者,開展適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的護(hù)理形式,護(hù)理工作者走向社會(huì)家庭,對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有積極意義。

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