毛中臣 付志新

河南開封市第一人民醫(yī)院N-ICU 開封 475000

我們對80例重癥腦卒中病人除常規(guī)進行腸外營養(yǎng)支持治療外,早期放置鼻胃腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)干預(yù),探討早期聯(lián)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療是否能夠改善重癥腦卒中病人的近期預(yù)后,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按入組標準選擇2010-05～2011-05在我科住院的重癥腦卒中病人160例,入組標準：(1)所有病人均在發(fā)病24 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT/MRI證實為急性腦梗死、腦出血或混合性卒中。(2)所有病人均符合1995年第4屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[1]。(3)格拉斯哥昏迷評分均低于12分。(4)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征且意識障礙或吞咽功能障礙,吞咽功能障礙是指有吞咽困難表現(xiàn)且洼田飲水試驗Ⅳ級或以上。排除標準：入院時伴有嚴重的營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、呼吸或循環(huán)衰竭、嚴重的內(nèi)分泌或代謝性疾病、惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能障礙的病例。把病人隨機分為2組,早期聯(lián)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療組(實驗組)及腸外營養(yǎng)組(對照組)各80例。實驗組男 44例,女36例;年齡(54.5±9.6)歲;腦出血42例,腦梗死30例,出血性梗死 8例;格拉斯哥昏迷(GCS)評分(8.12±2.78)分。對照組男47例,女33例;年齡(60.1±6.7)歲;腦出血48例,腦梗死28例,出血性梗死4例;GCS評分(9.01±2.46)分。2組病人在性別、年齡、診斷、GCS評分等基線指標上進行均衡性檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組病例均接受治療原則相同的藥物,腦出血以脫水、降顱壓、控制血壓、止血和改善腦代謝等藥物為主;腦梗死以抗血小板凝集、改善循環(huán)及腦保護、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊等藥物為主。實驗組早期聯(lián)合腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療方案：在病人入院后插入鼻胃腸管,如無反流、嘔吐或上消化道出血等禁忌證,在24 h內(nèi)進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)乳選用華瑞制藥的瑞代、瑞高或瑞素,由醫(yī)院營養(yǎng)科與臨床醫(yī)師協(xié)商,根據(jù)患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況和不同能量需要進行選擇,患者熱量需求按 20～30 kcal/(kg?d)的標準計算,結(jié)合患者胃腸功能通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療,腸內(nèi)營養(yǎng)支持不足部分能量由腸外營養(yǎng)支持進行提供,腸外營養(yǎng)支持治療選用葡萄糖、氨基酸和脂肪乳、丙氨酰谷氨酰胺及微量元素等滿足,所有制劑選用華瑞制藥的腸外營養(yǎng)產(chǎn)品,配制成營養(yǎng)袋通過中心靜脈輸入。在腸內(nèi)營養(yǎng)乳泵入過程中嚴格執(zhí)行無菌操作,營養(yǎng)乳的溫度保持在36～42℃,保證營養(yǎng)乳通過胃腸營養(yǎng)泵按20～60 mL/h速度輸入[2]。對照組病人則通過全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN),能量需求亦按照20～30 kcal/(kg?d)的標準計算,選用葡萄糖、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸及丙氨酰谷氨酰胺和微量元素等,所有制劑選用華瑞制藥的腸外營養(yǎng)產(chǎn)品,配制成營養(yǎng)袋通過中心靜脈輸入。

1.3 監(jiān)測指標 (1)營養(yǎng)狀況評價：三頭肌皮褶厚度(TSF)、血清白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF),包括入院 l d、7 d及14 d血清前白蛋白(PA)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)定量檢測。(2)并發(fā)癥發(fā)生率：觀察14 d時2組病例肺部感染、尿路感染、反流、腹瀉及腸道感染的發(fā)生情況。預(yù)后及病死率：觀察2組病例ICU住院日、機械通氣天數(shù)及病死率情況。

1.4 評測方法 (1)TSF采用皮褶卡鉗測量,實驗室指標Alb、PA、TRF檢測：病人空腹靜息狀態(tài)下抽取靜脈血 3 mL,使用羅氏全自動生化分析儀檢測。(2)醫(yī)院感染判定標準根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0軟件包進行處理,計量資料以±s表示,2組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標變化 所有病例入院第1天測TSF及PAB、Alb、TRF等各項營養(yǎng)指標,2組結(jié)果相似,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。到入院第7天,2組營養(yǎng)指標較第1天均明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),但2組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。到入院14 d,對照組病例的TSF、Alb等兩項營養(yǎng)指標仍在下降,PA有逐漸回升趨勢;實驗組病例的PA、Alb、TRF均出現(xiàn)回升,TSF無明顯變化。2組PA(I=2.087,P=0.031)、Alb(t=2.142,P=0.026)、TRF(I=2.023,P=0.021)比較差異均有統(tǒng)計學意義,見表1。

表1 2組患者的營養(yǎng)指標變化 (±s)

表1 2組患者的營養(yǎng)指標變化 (±s)

注：與對照組同期比較,P＜0.05

組 別 住院天數(shù)(d) n Alb(g/L) PA(g/L) TRF TSF(mm)實驗組 1 80 40.4+2.36 0.30+0.034 2.62+0.28 11.8+0.29 7 78 31.18+3.47 0.23+0.017 2.03+0.64 7.54+0.33 14 74 35.39+3.81 0.26+0.026 2.31+0.36 9.67+0.35對照組 1 d 80 39.28+2.93 0.31+0.017 2.58+0.19 11.2+0.47 7 76 28.25+2.07 0.20+0.047 1.94+0.35 6.97+0.42 14 68 31.08+1.73 0.23+0.019 2.08+0.41 7.81+0.27

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率與預(yù)后 實驗組肺部感染及反流、腹瀉、尿路感染及消化的出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),差異有統(tǒng)計學意義;ICU住院日、機械通氣天數(shù)及病死率實驗組均低于對照組,2組間比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 住院14 d時2組病例并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后

3 討論

腦卒中具有“發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和致死率高”的特點,特別是重癥腦卒中病死率更高,成為人類死亡的第二病因,重癥腦卒中多合并不同程度的意識障礙。對于重癥腦卒中的并發(fā)癥,報道認為發(fā)生率依次為院內(nèi)感染(主要是呼吸道感染,其次是泌尿道感染和腸道感染)、上消化道出血、壓瘡等[3];其中院內(nèi)感染發(fā)生和病人機體免疫力有一定相關(guān)性,而營養(yǎng)不良可以使機體免疫功能受損而下降,增加感染發(fā)生機會,長期臥床造成墜積性肺炎或吸入性肺炎,能量消耗增加,再加上攝入不足,營養(yǎng)不良成為重癥腦卒中常見的一個并發(fā)癥,不同程度的營養(yǎng)不良又可增加其他并發(fā)癥,如感染(尤其是機會性感染)的發(fā)生率,對重癥腦卒中的預(yù)后起到不同程度的不良影響。中華醫(yī)學會神經(jīng)經(jīng)病診療指南及重癥醫(yī)學診療指南均提到,對于危重病人(在這里主要指重癥腦卒中患者),只要血流動力學穩(wěn)定,就應(yīng)盡早開始營養(yǎng)支持治療,否則早期造成不同程度的營養(yǎng)不良不可由后期的營養(yǎng)支持治療彌補和逆轉(zhuǎn),從而增加病人并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。營養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)和腸外兩種,由于重癥腦卒中病人合并不同程度的意識障礙,腸內(nèi)營養(yǎng)以前一直未予重視,主要以腸外營養(yǎng)為主,單純腸外營養(yǎng)能量供應(yīng)有限,不能完全滿足重癥腦卒中病人代謝及增加的能量消耗的需要,而且腸外營養(yǎng)支持治療需要中心靜脈輸入,長期留置中心靜脈置管增加了導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率;另一方面,近來重癥醫(yī)學的發(fā)展,對腸功能有了新的認識,腸黏膜屏障的破壞,造成內(nèi)毒素血癥及腸道菌群移位,是應(yīng)激或系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征造成多臟器功能障礙甚至多臟器功能衰竭的促進因素,故現(xiàn)在越來越提倡早期開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療,保護腸黏膜屏障及維持支持的胃腸功能,增加機體營養(yǎng),保證能量供應(yīng),提高機體免疫狀態(tài),且對于腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療開始時機,學者們一致認為應(yīng)盡早,只要病人血流動力學穩(wěn)定,就可以開始。本組80例病人在入院第1天,只要無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證,通過營養(yǎng)評估后即開始急性鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳,腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補充,與對照組80例病人比較,早期聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療組的入院14 d時各項營養(yǎng)指標明顯好于對照組,肺部感染、腹瀉、尿路感染等發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義;對于ICU住院日、機械通氣天數(shù)及最后病死率比較,雖差異無統(tǒng)計學意義,但亦有下降;與FOOD實驗相比,結(jié)論基本一致,即早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療可減少卒中病人死亡和不良預(yù)后的風險[4]。進行腸內(nèi)營養(yǎng)時,鼻胃腸管是最常采用的喂養(yǎng)途徑,尤其是對于短期進行腸內(nèi)營養(yǎng)的病人;重癥腦卒中病人發(fā)病初期,胃腸功能受到打擊,會出現(xiàn)短暫性胃腸蠕動減弱甚至消失,而蠕動功能恢復(fù)最快的是小腸,其次是胃,只要是胃腸功能存在,就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng),與完全腸外營養(yǎng)相比,降低了費用,同時避免了中心靜脈置管造成的血流感染發(fā)生;但因為鼻胃腸管的使用,可能會增加誤吸的發(fā)生率,所以,要抬高床頭 30°左右,同時加用胃腸動力藥物,如多潘立酮或莫沙必利,減少了反流和誤吸的發(fā)生。對于重癥腦卒中病人,早期聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療,可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,改善預(yù)后。

[1]全國第四屆腦血管病學術(shù)會議.腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：381-383.

[2]史載祥.腸內(nèi)營養(yǎng)支持在危重病中應(yīng)用研究[J].中國危重病急救醫(yī)學,2000,12(2)：116-117.

[3]徐世成,劉鳴,李波,等.腦卒中患者并發(fā)癥的分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2003,5(2)：111.

[4]李艷玲,閻安.危重患者的營養(yǎng)評價及營養(yǎng)支持的研究進展[J].中國急救醫(yī)學,2003,23(1)：34-35.