熊利平 趙媛

(1.大理市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科;2.大理學(xué)院護(hù)理學(xué)院內(nèi)兒科護(hù)理學(xué)教研室,云南 大理671000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征、包括不穩(wěn)定型心絞痛(Unstable angina,UA)、急性非ST段抬高心肌梗死(Non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)和急性ST段抬高心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction,STEMI)。在西方國(guó)家由急性冠脈綜合征造成的死亡人數(shù)約占總死亡人數(shù)的1/3。在我阿國(guó)ACS也成為最為嚴(yán)重的流行病之一,發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢(shì)?，F(xiàn)就急性冠脈綜合征人群的背景因素與預(yù)后關(guān)系作一綜述。

1 急性冠脈綜合征人群發(fā)病背景因素

1.1 不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

1.1.1 年齡

本病多見(jiàn)于50歲以上的中老年人,但近年來(lái)ACS發(fā)病在許多國(guó)家出現(xiàn)了年輕化的趨勢(shì)。尸檢資料顯示動(dòng)脈粥樣硬化可能在兒童期即已開(kāi)始。

1.1.2 性別

本病男性多見(jiàn),45歲之前女性ACS的患病率明顯低于男性,這是女性分泌正常濃度雌激素的結(jié)果,但是隨著絕經(jīng)期雌激素分泌量的減少,女性ACS的患病率逐年升高,60歲以上女性ACS患病率明顯升高,與男性無(wú)明顯差別。

1.1.3 遺傳

家族中有在較年輕時(shí)患本病者,其近親得病的機(jī)會(huì)可5倍于無(wú)這種情況的家族。

1.2 可干預(yù)的危險(xiǎn)因素

1.2.1 血脂

血液中脂質(zhì)含量異常,血漿膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)升高是冠心病發(fā)生、發(fā)展的必備條件。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)關(guān)于冠狀動(dòng)脈和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的二級(jí)預(yù)防指南2006年更新版提出[1],對(duì)于所有冠心病以及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者,應(yīng)該將 LDL-C降至＜2.59 mmol·L-1(100 mg·dl-1并認(rèn)為將 LDL-C水平進(jìn)一步降至＜1.81 mmol·L-1(70 mg·dl-1)亦為合理。

1.2.2 血壓

高血壓是常見(jiàn)的心血管病之一,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病人60%～70%有高血壓,高血壓患者ACS發(fā)病率較血壓正常者高4倍。高血壓是導(dǎo)致左心室肥厚(LVH)的主要原因,李巖等[2]研究顯示高血壓左心室肥厚是急性心血管病和死亡的獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1.2.3 吸煙

曾有多項(xiàng)研究認(rèn)為[3]:煙草霧中一氧化碳、尼古丁等可使組織及心肌缺氧,誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、血液黏度增高,干擾脂代謝,促進(jìn)膽固醇類(lèi)物質(zhì)沉著;吸煙改變了血脂的構(gòu)成,使高密度脂蛋白膽固醇減少,低密度脂蛋白膽固醇增加,血清抗氧化作用減低促進(jìn)了動(dòng)脈硬化、冠心病的發(fā)生、發(fā)展。臨床研究顯示,吸煙使心血管疾病病死率增加50%,心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)與吸煙量直接相關(guān)。與非吸煙者相比,吸煙使冠心病發(fā)病提前10年[4]。被動(dòng)吸煙也增加冠心病的危險(xiǎn)性。

1.2.4 飲酒

劉品明等[5]研究發(fā)現(xiàn)東亞男性適量飲酒可降低冠心病發(fā)病率及病死率,隨著飲酒量增加,全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,每日飲用酒精量不應(yīng)超過(guò)40 g。過(guò)量飲酒則會(huì)導(dǎo)致ACS、心律失常、高血壓等心血管疾病,也會(huì)導(dǎo)致肝硬化、酒精性肝病、胃腸道腫瘤等疾病以及引發(fā)精神異常、犯罪等社會(huì)相關(guān)問(wèn)題。有些學(xué)者認(rèn)為紅葡萄酒中多酚類(lèi)物質(zhì)和黃酮類(lèi)成分具有抗氧化作用,飲用紅葡萄酒應(yīng)該是有益健康的,但是眾多研究顯示不同酒精飲料的心血管保護(hù)效應(yīng)并無(wú)差別。

1.2.5 糖尿病

流行病學(xué)資料表明,糖尿病(Diabetes mellitus,DM)是冠心病(Coronary heart disease,CHD)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。糖尿病患者中ACS發(fā)病率較無(wú)糖尿病患者高2倍,控制患者糖化血紅蛋白水平＜6%能更大程度地降低ACS發(fā)生率。薈萃分析[7]顯示對(duì)于糖化血紅蛋白在5%以上者每增加1%,心血管事件和死亡率相應(yīng)的增加20%。

1.2.6 肥胖

腹型肥胖患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加,其原因可能與內(nèi)臟脂肪的代謝特點(diǎn)有關(guān)。體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍是目前評(píng)價(jià)肥胖最常用的指標(biāo),大量研究證明,隨著B(niǎo)MI或腰圍水平的增加心血管病危險(xiǎn)持續(xù)增加[8]。王薇等[9]研究顯示在BMI分層中加入腰圍指標(biāo)可增加心血管病代謝危險(xiǎn)的檢出作用,增加缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用。同時(shí),腰臀比(WHR)[10]對(duì)于心血管病危險(xiǎn)因素有著預(yù)測(cè)價(jià)值,WHR≥0.84是一個(gè)警戒線(xiàn)超過(guò)界限,預(yù)示增加了發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)因素。控制體重,維持BMI在18～24 kg·m-2

1.2.7 心理疾病

近年來(lái),心理問(wèn)題與心血管疾病之間的相互影響受到普遍關(guān)注。研究認(rèn)為心理社會(huì)壓力是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]。鄧必勇等[12]2010年報(bào)道在住院冠心病患者中,約50%患者并發(fā)不同程度地焦慮和(或)抑郁癥狀。急性冠脈綜合征(ACS)患者已占冠心病患者的50%以上,趙宇等[13]研究顯示焦慮抑郁在ACS病人中的患病率較高應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的重視,抗焦慮抑郁治療可以降低急性冠脈綜合征伴焦慮抑郁病人的心血管事件的發(fā)生率。

1.2.8 高尿酸血癥

血中尿酸值增高與心血管疾病的危險(xiǎn)因素共存,已成為危害人類(lèi)健康的一種代謝性疾病,且發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。朱文華等[14]研究顯示高尿酸血癥的程度干預(yù)有助于心血管病變的改善,對(duì)防治亞臨床心血管病變有重要意義。

1.2.9 飲食

進(jìn)食較多的動(dòng)物性脂肪、膽固醇、糖和鹽,容易導(dǎo)致血脂異常、肥胖、高血壓和糖尿病,也會(huì)成為ACS發(fā)病原因。特別指出的是中國(guó)人攝入鈉鹽嚴(yán)重超標(biāo),我們必須減少鈉鹽攝入,每天食鹽控制在6 g以?xún)?nèi)。

1.2.10 職業(yè)

從事體力活動(dòng)少,腦力活動(dòng)緊張,經(jīng)常有緊迫感的工作容易患ACS。有調(diào)查顯示,機(jī)關(guān)干部比下田耕作的農(nóng)民易得此病。

2 急性冠脈綜合征的預(yù)后

2.1 各類(lèi)型急性冠脈綜合征的近、遠(yuǎn)期預(yù)后

調(diào)查顯示,ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征的住院死亡率高于非ST段抬高急性冠脈綜合征(分別是7%和5%),但是6個(gè)月的死亡率兩者接近(12%vs 13%);長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),非ST段抬高急性冠脈綜合征的死亡率高于ST段抬高急性冠脈綜合征,4年隨訪兩者的死亡率相差2倍。這種中長(zhǎng)期預(yù)后的差異可能與患者的自身情況有關(guān):非ST段抬高急性冠脈綜合征患者的年齡偏大,合并有更多的并發(fā)癥,特別是糖尿病和腎功能不全,冠狀動(dòng)脈或其他血管病變更為嚴(yán)重或廣泛,或炎癥等刺激因素持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。不穩(wěn)定型心絞痛患者的近期死亡率(30天1.7%)比NSTEMI或STEMI患者低。而其遠(yuǎn)期結(jié)局(死亡率和非致死性事件)與NSTEM I相近,NSTEMI的遠(yuǎn)期預(yù)后比STEMI患者更差。

2.2 急性冠脈綜合征預(yù)后相關(guān)因素(危險(xiǎn)評(píng)分)

很多因素都會(huì)影響急性冠脈綜合征的預(yù)后,國(guó)內(nèi)外有很多學(xué)者孜孜不倦的研究了導(dǎo)致ACS預(yù)后不同的相關(guān)因素.郭曉碧等[15]研究顯示了治療后血肌酐水平升高時(shí)影響急性冠脈綜合征患者近期預(yù)后極其重要的危險(xiǎn)因素。Kosuge等[16]報(bào)道顯示,血清高敏C反應(yīng)蛋白濃度升高是非ST段抬高的ACS患者30天再發(fā)急性心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Monteir等[17]報(bào)道顯示血糖升高時(shí)ACS近期及遠(yuǎn)期不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Keller等[18]對(duì)1818例急性心?；颊哂^察分析指出,心肌肌鈣蛋白不僅對(duì)急性心梗的診斷具有高度的敏感性和特異性,且是30天不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo),說(shuō)明心肌肌鈣蛋白對(duì)急性心肌梗死的診斷及危險(xiǎn)評(píng)估均具有臨床指導(dǎo)意義。

2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南[19]推薦所有有胸痛或其他心肌缺血癥狀的患者均應(yīng)接受早期的危險(xiǎn)分層,早期危險(xiǎn)分層對(duì)患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)價(jià)均有一定的價(jià)值,且高?；颊吒梢詮脑缙诠诿}再開(kāi)通治療中獲益。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的首選方法。其中預(yù)測(cè)院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素包括:年齡、糖尿病史、高血壓病史、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、心臟驟停、初始心肌標(biāo)志物、初始血清肌酐水平以及ST段偏離程度。預(yù)測(cè)出院后6個(gè)月死亡的危險(xiǎn)因素包括:年齡、心肌梗死病史、充血性心力衰竭病史、心率、收縮壓、初始血清肌酐水平、初始心肌標(biāo)志物升高、ST段壓低以及未行院內(nèi)PCI。TIMI危險(xiǎn)評(píng)分是臨床用于ACS另一較常用、價(jià)值較大的評(píng)分方法。其包括七個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子:年齡超過(guò)65歲,超過(guò)三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因子、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病、ST段偏移大于0.5 mm、在過(guò)去24 h超過(guò)兩次心絞痛發(fā)作、在過(guò)去1 w內(nèi)服用阿司匹林和心肌肌鈣蛋白升高。國(guó)內(nèi)學(xué)者鐘斌等[20]報(bào)道顯示臨床綜合風(fēng)險(xiǎn)積分和TIMI血流分級(jí)均可用于ACS的預(yù)后評(píng)估,尤其是對(duì)總事件有較好的評(píng)估價(jià)值。

綜上所述,高血脂、高血壓、高血糖、高尿酸、不良飲食生活習(xí)慣、肥胖、心理疾病等均可引起ACS,對(duì)于未得此病的人群我們重在防范,避免出現(xiàn)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于已患有ACS人群,我們對(duì)患者先進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層,按照冠心病患者飲食生活習(xí)慣,規(guī)律服藥,盡量避免患者出現(xiàn)不良心血管事件,提高患者生存率及生活質(zhì)量。

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