□文/尹 璐

公立醫(yī)院“管辦分開”是指衛(wèi)生行政管理主體（主要是指衛(wèi)生行政管理部門）與其主管的公立醫(yī)院在監(jiān)管與舉辦的行政管理關(guān)系上適度分開措施的總和。近年來，我國各地紛紛進(jìn)行公立醫(yī)院“管辦分開”改革，“管辦分開”成為醫(yī)院管理體制改革的熱點(diǎn)。我國的公立醫(yī)院是在解放后傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟(jì)體制條件下，由政府直接創(chuàng)辦建立的，政府集管辦責(zé)任于一體。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，公立醫(yī)院“管辦合一”模式下的“政事不分”、“管辦不分”的弊端逐漸顯現(xiàn)，存在一些急需解決的問題，如政府管辦不分，醫(yī)院缺乏經(jīng)營管理自主權(quán)；政府投入不足，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制缺乏；管理人員缺乏專業(yè)管理知識，責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一等等。公立醫(yī)院“管辦分開”成為深化公立醫(yī)院管理體制改革的出路。

一、發(fā)達(dá)國家與地區(qū)公立醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)

（一）美國醫(yī)院。以私有制為基礎(chǔ)，在醫(yī)院管理上實(shí)行以自由經(jīng)濟(jì)、自由經(jīng)營、自由競爭為主導(dǎo)的模式，政府干預(yù)十分有限。美國醫(yī)院分為私立醫(yī)院和公立醫(yī)院，以私立醫(yī)院為主，約占70%。其中，公立醫(yī)院都隸屬于州政府和地方政府機(jī)構(gòu)，行政管理由所屬政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，但內(nèi)部經(jīng)營管理權(quán)完全交給醫(yī)院，由醫(yī)院自主經(jīng)營管理，實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。大部分公立醫(yī)院是以治療急性病為主的綜合性醫(yī)院，不論支付能力，向所有的患者提供服務(wù)，經(jīng)費(fèi)主要來源于州政府和地方政府。

（二）英國公立醫(yī)院。通常稱為NHS系統(tǒng)醫(yī)院，約占全國醫(yī)院總數(shù)的95%。醫(yī)院為獨(dú)立的法人實(shí)體，具有經(jīng)營管理自主權(quán)，醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立董事會，負(fù)責(zé)規(guī)劃醫(yī)院的總體經(jīng)營戰(zhàn)略、監(jiān)督所有政策的執(zhí)行、確保醫(yī)院的資產(chǎn)安全，等等。政府對公立醫(yī)院進(jìn)行宏觀調(diào)控，建立約束機(jī)制，對醫(yī)院行為進(jìn)行規(guī)范和制約，并通過政策設(shè)計、行政管理、財務(wù)規(guī)范和醫(yī)院外部監(jiān)督等方式，保持激勵和約束在一定程度上的平衡。

（三）香港醫(yī)院。分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，公立醫(yī)院約占醫(yī)院總數(shù)的95%以上。1990年12月，香港成立醫(yī)院管理局，負(fù)責(zé)管理香港所有的公立醫(yī)院，醫(yī)院管理局作為一個法定組織，其職能主要有：根據(jù)公眾對醫(yī)院服務(wù)的需求所需的資源，向政府提供意見；管理及發(fā)展公立醫(yī)院系統(tǒng)；就公眾使用醫(yī)院服務(wù)需付的費(fèi)用，向衛(wèi)生福利及食物局局長建議恰當(dāng)?shù)恼?；設(shè)立公立醫(yī)院；促進(jìn)、協(xié)助及參與醫(yī)院員工的教育及培訓(xùn)，進(jìn)行醫(yī)院服務(wù)的研究。香港實(shí)行公立醫(yī)院“管辦分開”改革，成立醫(yī)院管理局，并明確其權(quán)、責(zé)、利，強(qiáng)化了公立醫(yī)院管理，提高了醫(yī)療資源使用效率，有利于創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。在醫(yī)院管理局的努力下，香港的醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)管理，資源得到了合理管理和使用，提高了醫(yī)院運(yùn)行效益和社會效益。

這些發(fā)達(dá)國家與地區(qū)在公立醫(yī)院管理方面經(jīng)過了多年的改革實(shí)踐，形成了一整套的管理經(jīng)驗(yàn)，為我國公立醫(yī)院“管辦分開”改革提供了借鑒參考。

二、國內(nèi)公立醫(yī)院“管辦分開”模式

目前，國內(nèi)公立醫(yī)院的“管辦分開”主要有兩種模式。

第一種模式以上海的申康醫(yī)院發(fā)展中心、成都的醫(yī)院管理局為代表，都是放在國資委屬下，代表政府作為出資人來管理醫(yī)院，與衛(wèi)生局是平級或平行關(guān)系。

第二種模式是北京將于近期正式掛牌的“醫(yī)院管理局”，放在北京市衛(wèi)生局屬下，負(fù)責(zé)微觀的行業(yè)管理，而市衛(wèi)生局更多是管宏觀的衛(wèi)生規(guī)劃。

筆者傾向于北京市的改革模式，因?yàn)獒t(yī)院本身是醫(yī)療體制中的一部分，還是得由衛(wèi)生部門管理，如果歸到國資委不利于保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、完整性，還容易造成部門之間職能扯皮。

三、我國“管辦分開”的對策

總結(jié)近年來各地“管辦分開”改革的實(shí)踐，吸收和借鑒發(fā)達(dá)國家、地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，為完善我國公立醫(yī)院“管辦分開”改革，提出以下對策：

（一）轉(zhuǎn)變政府職能。公立醫(yī)院“管辦分開”改革，關(guān)系到行政理念、行政管理體制和衛(wèi)生行政管理部門職能的轉(zhuǎn)變，必須統(tǒng)籌全局，協(xié)調(diào)推進(jìn)。

（二）完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。可以有效解決改革后重復(fù)設(shè)置機(jī)構(gòu)、辦醫(yī)院機(jī)構(gòu)行政色彩過濃等問題，有助于實(shí)現(xiàn)“管辦分開”改革后政府所有權(quán)與醫(yī)院法人經(jīng)營權(quán)的分離。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)應(yīng)由董事會、醫(yī)院管理層和監(jiān)事會三部分組成，分別作為醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)。

（三）完善公立醫(yī)院現(xiàn)行補(bǔ)償機(jī)制。增強(qiáng)公立醫(yī)院公益性，是避免“管辦分開”改革后公立醫(yī)院出現(xiàn)市場化傾向和趨利行為的根本舉措。改革現(xiàn)行的預(yù)算補(bǔ)助方法，取消公立醫(yī)院按人頭撥經(jīng)費(fèi)的財政補(bǔ)助方式，制定科學(xué)的指標(biāo)體系，根據(jù)醫(yī)院的級別、工作量、效益等進(jìn)行財政補(bǔ)助，促使醫(yī)院減員增效，努力開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高社會和經(jīng)濟(jì)效益。同時，采取項目化預(yù)算，宏觀調(diào)控貴重儀器設(shè)備的購置，根據(jù)區(qū)域規(guī)劃、資源的浪費(fèi)醫(yī)療布局和醫(yī)院實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力，制定購置計劃并統(tǒng)一協(xié)調(diào)，避免衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。完善醫(yī)療服務(wù)定價方式，合理制定不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同職級醫(yī)師的服務(wù)價格，提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格。加強(qiáng)藥品價格管理，建立國家基本藥物制度，規(guī)范藥品生產(chǎn)和流通領(lǐng)域，嚴(yán)厲打擊商業(yè)賄賂，控制藥品收入提高，解決以藥補(bǔ)醫(yī)瘤疾。

（四）健全醫(yī)院外部監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生行政主管部門要完善公立醫(yī)院監(jiān)管制度，改革監(jiān)管手段，確保公立醫(yī)院的公益性。同時，確保醫(yī)院信息的公開透明，公立醫(yī)院定期向社會公布工作成績和資產(chǎn)運(yùn)行情況等信息，接受社會監(jiān)督。

鑒于管辦合一模式的弊端，“管辦分開”已成為各國公立醫(yī)院管理體制改革的普遍趨勢。我國公立醫(yī)院“管辦分開”改革使醫(yī)院真正享有經(jīng)營自主權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健服務(wù)的公平、優(yōu)質(zhì)和高效。

[1]蔡江南，徐昕.公立醫(yī)院需要什么樣的管辦分離.中國醫(yī)院院長，2008.14.

[2]蔡江南，徐昕.公立醫(yī)院究竟應(yīng)當(dāng)如何進(jìn)行“管辦分離”.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2008.11.

[3]陳雄靖.現(xiàn)行醫(yī)院管理體制存在的問題與相應(yīng)對策.醫(yī)院管理論壇，2005.22.

[4]遲寶蘭，鄭雪倩.看國外公立醫(yī)院如何改革.中國衛(wèi)生，2007.2.

[5]季旻游.我國公立醫(yī)院管辦分離改革研究——以無錫市為例.

[6]胡燕.專家稱公立醫(yī)院改革未觸及關(guān)鍵問題存三大核心爭議.米內(nèi)網(wǎng)，2011.6.15.