李紅霞，駱 強

（1.山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009；2.大同市第二人民醫(yī)院，山西大同 037009）

大腸癌是中老年常見的惡性消化道腫瘤之一，好發(fā)年齡為50歲以上，隨著現(xiàn)代社會的進步，工作壓力增大，環(huán)境污染加重，電離輻射增多，大腸癌的發(fā)病年齡更趨年輕化。近年來，我國青年人的大腸癌發(fā)病率逐年升高[1]，且就診時多為中晚期。

大腸癌癌腫部位多見于直腸，左半結(jié)腸次之，近幾年右半結(jié)腸癌較前有所增多。因早期無明顯癥狀、體征，出現(xiàn)便血、便秘、膿血便，常常被當(dāng)成消化系統(tǒng)的良性疾病或痔來治療，所以誤診率較高，尤其是年輕的大腸癌患者，會失去寶貴的早期根治時機。在青年大腸癌患者中，大多數(shù)病理組織學(xué)分化差，癌浸潤性強，容易侵犯周圍組織器官，并早期出現(xiàn)淋巴結(jié)及血行轉(zhuǎn)移，其病情發(fā)展較快，且惡性程度較老年人高，因此醫(yī)生不要拘于中老年人而忽略了青年人的發(fā)病，必須提高對大腸癌的認識和警惕。

1 大腸癌的發(fā)病原因

1）大腸癌的發(fā)病與生活環(huán)境、生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣密切相關(guān)。

歐美是大腸癌的高發(fā)地區(qū)，從高發(fā)地區(qū)移居到低發(fā)地區(qū)的移民，其大腸癌的發(fā)生率明顯降低，可以看出其發(fā)病有明顯的地理分布。由于工業(yè)時代的降臨，交通工具的普及，人們的體力勞動大大減少，運動量也急劇減少，加之當(dāng)代人喜歡吃高脂肪、高蛋白、低膳食纖維的食物，就會使得腸蠕動減慢，引發(fā)便秘，長期的便秘就會使得機體吸收的毒素增加，這當(dāng)中就有致癌的毒素，常此以往，正常腸道黏膜發(fā)生轉(zhuǎn)化。另外高脂肪的飲食會增加腸道內(nèi)膽汁酸的分泌，對腸道黏膜形成刺激和損害，長期的刺激就會使得上皮組織異常增生。除了兩高一低的飲食習(xí)慣外，有些地區(qū)的人喜歡吃腌制和熏制的食物，這也是重要的致癌因素。

2）大腸癌發(fā)生是一個多基因多步驟的復(fù)雜過程，從正常上皮到異常增生到腺瘤再到癌變甚至癌的轉(zhuǎn)移。大約6%～8%的大腸癌患者有家族遺傳史[2]，包括遺傳性非息肉病性大腸癌和家族性腺瘤性息肉病。有家族遺傳史的患者更容易發(fā)生一系列基因的突變、錯配、癌基因的活化及抑癌基因的失活，從而形成經(jīng)典的腺瘤到癌變的過程。

除了遺傳因素外，大部分大腸癌是通過CIN途徑發(fā)生的，此途徑以染色體數(shù)目廣泛失調(diào)及雜合性缺失為特征，可由染色體分離、端粒穩(wěn)定性和損傷反應(yīng)的缺陷所導(dǎo)致。

另外膽囊結(jié)石與膽囊疾患與大腸癌之間存在著一定的相關(guān)性[3]，能增加大腸癌患病風(fēng)險。例如膽囊切除術(shù)后，由于膽汁無處儲存，膽汁排入腸道被細菌分解，產(chǎn)生二級膽酸，長期作用于腸黏膜會增加患腸癌的風(fēng)險。

還有大腸本身的炎癥也是大腸癌的高危因素；潰瘍性結(jié)腸炎是明確的大腸癌的癌前病變，其癌變率在10%左右，而且炎癥相關(guān)腸癌治療困難，死亡率高；克隆氏病（CD）患者發(fā)生結(jié)腸癌的危險是正常人群的5倍[2]。炎癥發(fā)生后，黏膜的自我修復(fù)過程就會涉及到增生刺激，經(jīng)過長期的刺激，就會增加氧化應(yīng)激和自由基而產(chǎn)生突變，因為突變造成增殖或生存優(yōu)勢，進而擴大突變的大腸癌細胞群，當(dāng)身體抵抗力低下的時候，就會增快癌細胞群的增生過程，或侵蝕相鄰組織或通過淋巴肆意蔓延。

所以要針對患者的生活狀態(tài)、生活環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、家族史、年齡等多種致病因素，綜合評估，提高對大腸癌的警惕性，爭取早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。

2 大腸癌的治療

大腸癌西醫(yī)的主要治療方式除了手術(shù)、放化療之外，常用的還有靶向治療以及免疫治療，中醫(yī)對于疾病的全程都有很好的輔助作用，對于不能夠耐受手術(shù)和放化療的患者、不愿意做手術(shù)以及沒有機會實行手術(shù)的患者，都會改善其生活質(zhì)量，提高生存率。

1）手術(shù)是根治大腸癌的惟一手段。結(jié)腸癌治愈率高于直腸癌，術(shù)前很少需要輔助化療。根據(jù)癌腫的部位和動脈血供的不同，其切除部位也不同，但原則上要遵從無瘤操作。對于腸道連續(xù)性的恢復(fù)可采用手工縫合和吻合器。直腸系膜全切除是公認的直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)切除范圍并不是越大越好，要考慮到術(shù)后排尿功能、排便功能和性功能，所以保留盆腔自主神經(jīng)成為直腸癌根治術(shù)的重要原則。

2）化學(xué)治療可以抑制增殖迅速的腫瘤細胞的DNA合成。大腸癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，化療可以預(yù)防復(fù)發(fā)；已經(jīng)喪失手術(shù)機會的患者化療成為其主要的治療方法。

基礎(chǔ)化療方案是以5－FU加上甲酰四氫葉酸（LV），此方案已經(jīng)成為大腸癌治療的經(jīng)典方案[4]。

第3代鉑類抗腫瘤藥物草酸鉑也是臨床上治療大腸癌的一線藥物，優(yōu)點在于能與DNA特定位點結(jié)合，從而阻止DNA的轉(zhuǎn)錄和合成，并且與順鉑等無交叉耐藥性，且與5－FU有協(xié)同作用。

臨床上口服的化療藥物多用希羅達（Xeloda），不良反應(yīng)較輕，治療早期大腸癌或晚期發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移大腸癌患者，僅手足綜合征和腹瀉較多，中藥煎湯浸泡可以防治化療相關(guān)性手足綜合征[5]。

3）放射治療主要應(yīng)用于直腸癌，術(shù)前與化療同期使用，提高了手術(shù)的切除率、括約肌保護率、患者生存率并降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。術(shù)前行放療可使腫瘤體積減小，臨床分期降級。由于術(shù)前腫瘤的組織血供豐富，敏感性強，療效明顯。主要有兩種治療方案：①短程加強方案：5次×5 Gy 1周后手術(shù)，費用低，時間短，現(xiàn)已被世界多家衛(wèi)生組織采用。②長程常規(guī)分割方案：45～50.4 Gy共5～6周，優(yōu)點在于使不可手術(shù)者轉(zhuǎn)化為可切除者，甚至是根治性切除。

術(shù)后放療主要應(yīng)用于手術(shù)中有腫瘤組織的殘留，或術(shù)后有高度復(fù)發(fā)可能者以及術(shù)前未行放療者。

4）近年來，靶向治療漸漸走向成熟?；瘜W(xué)治療雖然可以抑制腫瘤細胞的增殖但對正常細胞也有一定的殺傷作用，而分子靶向治療針對的僅僅是細胞癌變過程的基因、受體或轉(zhuǎn)導(dǎo)過程中關(guān)鍵的酶，對正常細胞損害較小，大腸癌靶向治療藥物西妥昔單抗聯(lián)合卡培他濱及伊立替康（CAPIRI）或聯(lián)合卡培他濱及奧沙利鉑（CAPOX）兩種方案均可作為安全有效地治療轉(zhuǎn)移性大腸癌的一線用藥。免疫治療是通過調(diào)整機體對腫瘤的免疫反應(yīng)從而達到抗腫瘤的療效，主要包括非特異免疫刺激劑治療及腫瘤疫苗治療等。

5）中醫(yī)治療大腸癌具有防治術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，穩(wěn)定病灶，延長生存期，提高生存質(zhì)量，對放化療具有減毒增效、提高免疫力等作用。通過臨床實踐，在配合放化療治療中，中醫(yī)藥起著舉足輕重的作用。

臨床上，盡管術(shù)后有化療、放療等方法，但由于大腸癌術(shù)后微小腫瘤轉(zhuǎn)移灶的存在，很多患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，絕大多數(shù)患者復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后將失去再治愈的機會。肝臟就是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最易發(fā)生的部位，并且肝轉(zhuǎn)移是其主要的死亡原因之一，因此，手術(shù)后的后續(xù)治療成為一個重要的治療階段。中醫(yī)針對圍手術(shù)期、放化療治療后患者所表現(xiàn)的臨床特點、病機（整個腸癌病程中其病機主要是“虛”“毒”“ 瘀”“ 痰濕”），對大腸癌患者進行辨證論治。

在圍手術(shù)期，中醫(yī)藥可以防治術(shù)后并發(fā)癥，為根治術(shù)后的輔助化療創(chuàng)造條件。腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥主要是腸梗阻、腸粘連和便秘，這樣就會延遲術(shù)后愈合和影響患者的生活質(zhì)量。因為腸癌術(shù)后多為脾胃失調(diào)、氣血虧虛、氣滯血瘀的病機，結(jié)合“六腑以降為和，以通為用”的特點進行治療。治法：健脾理氣、補益氣血。方藥：香砂六君子湯加減。木香、砂仁行三焦之滯，則補而不膩。血虛者加炒白芍、全當(dāng)歸，心悸失眠者加炒棗仁、遠志。脾健則大腸傳導(dǎo)有力，大便艱澀難通之癥可除，便秘可通。臨床也常用枳術(shù)湯加肉蓯蓉治療大腸癌術(shù)后的便秘，枳術(shù)湯首見于《金匱要略》用治水飲停于胃，但用于治療脾虛便秘，用量不同，用枳實15 g，白術(shù)30 g。白術(shù)對腸肌有雙向調(diào)節(jié)作用，治療脾虛便秘作用較強，但沒有通便藥物的毒副作用，還有健脾補益的作用，臨床運用患者反映較好。正氣虧虛、汗出加生曬參、麻黃根、糯稻根、生牡蠣益氣健脾止汗。

放療后及化療藥物在用藥期間或用藥后易損傷脾的運化功能，使得脾胃升降失司?！捌⑽笧楹筇熘荆瑲庋础?，患者往往出現(xiàn)貧血少氣乏力等癥候；放化療后期多損及脾腎，根據(jù)“腎主骨生髓”臨床多出現(xiàn)脫發(fā)、白細胞降低，身體抵抗力降低，感冒遷延不愈，情緒淡漠、精神狀況較差等臨床表現(xiàn)。有的患者甚至在化療期間由于不能耐受，就放棄治療。我們曾對住院患者進行觀察，用第3代抗癌藥奧沙利鉑化療后所致周圍神經(jīng)毒性遇冷則加重，這與脾腎陽虛的證型非常吻合。

化療的不同時期針對患者的不同的臨床表現(xiàn)應(yīng)給予不同的治療?；熯^程中以胃腸道癥狀為主的患者應(yīng)給予和胃健脾、補益氣血為主，以防治消化道副反應(yīng)，方藥同上。患者以骨髓抑制，身體抵抗力降低為主要臨床表現(xiàn)的，其證型主要分為脾腎陽虛型和肝腎虧虛型，治法為：扶正驅(qū)邪，溫腎固腸或滋陰益腎、降火解毒。脾腎陽虛型患者主要表現(xiàn)為晨起腹痛腸鳴、腹瀉，形寒肢冷，腰酸膝軟，用四神丸加減以補脾益腎，減輕相關(guān)化療藥物所致的周圍神經(jīng)毒性。四神丸以補骨脂為君，補相火以通君火，火旺乃能生土，脾健則氣血充盈，正氣充足，防止放化療后的感冒及感染；赤石脂、肉蔻、訶子行氣暖胃，溫腎固腸，全方有減輕骨髓抑制和升高白細胞的作用。大便頻、腹瀉加益智仁、黃芪、升麻、禹余糧。

患者體質(zhì)偏于陰虛者，放化療后更易形成肝腎虧虛型，主要表現(xiàn)為口干苦、小便紅赤、消瘦、五心煩熱、頭暈耳鳴、惡心嘔吐，用知柏地黃丸加減。陰虛火旺，加沙參、麥冬、白芍、枸杞、五味子，稍佐陳皮使補而不滯；解毒加大黃、銀花、蒲公英、苦參；惡心嘔吐重者還可選用足三里、內(nèi)關(guān)注射胃復(fù)安，1周2次。

6）中醫(yī)藥的外治法：大腸癌術(shù)后、化放療期間及放療之后，患者脾胃失調(diào)多表現(xiàn)為胃腸受納失職，如腹痛、五更瀉、腹脹、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀明顯，胃腸受納湯藥有限，或所服藥物吸收不全，所以可以采用外治法來輔助內(nèi)服湯劑以提高臨床療效，避免口服中藥湯劑胃腸不耐受。外治法包括針灸、中藥外敷、灌腸等。

我們在臨床使用的腸癌外敷劑主要作用是化瘀散結(jié)止痛，其組成主要是：當(dāng)歸12 g，赤芍12 g，桃仁12 g，香附12 g，烏藥12 g，乳香6 g，紅花6 g，阿魏4.5 g。在腫瘤相應(yīng)部位涂上少許凡士林，用醋調(diào)藥秣成糊狀外敷。外敷部位即腫瘤對應(yīng)部位，再用紗布固定，每日1次。

其他治法如針刺防治術(shù)后呃逆[6]、尿潴留，中藥外敷防治術(shù)后腸梗阻，灸法防治化療后白細胞減少癥[7]、消化道副反應(yīng)，體現(xiàn)了簡、便、效、廉的特點。

3 結(jié)語

要提高對大腸癌的警惕性，能夠在大腸癌的早期發(fā)現(xiàn)病情，抓住最佳治療時機，爭取根治疾病。大腸癌的治療要以人為本，不要一味加大藥物劑量和針灸等療法的次數(shù)，否則，徒傷正氣，對患者身體狀況的恢復(fù)毫無裨益。實踐證明，采取中西醫(yī)結(jié)合的方案能很有效地減低西醫(yī)對人體的副作用，減低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

[1]沈杰,李智,鄒玉.青年大腸癌45例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011,31(1):63－64.

[2]何明生,陳明清,王熙才.現(xiàn)代腫瘤臨床實用治療學(xué)[M].昆明:云南科技出版社,2004.

[3]周濤,王志剛,李云.大腸癌與膽囊疾患相關(guān)性回顧分析[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報，2011,30(3):306－307.

[4]肖冰,王媛媛.大腸癌的藥物治療[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(3):206－210.

[5]鄭劍霄,吳萬垠,任軍,等.中草藥浸泡治療化療相關(guān)性手足綜合征的療效觀察[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2009,15(8):80－81.

[6]代志毅,馬秀萍.針剌治療胃、結(jié)腸癌術(shù)后頑固性呃逆40例[J].陜西中醫(yī),2006,27(8):990－991.

[7]鄧宏,龍順欽,吳萬垠,等.艾灸防治化療致白細胞減少癥46例療效觀察[J].新中醫(yī),2007,39(6):90－91.