曹魯軍 王俊 肖建華 楊翼眾

（江西省寧都縣人民醫(yī)院 寧都342800）

脛骨平臺骨折是臨床常見的一種疾病，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的一種，常伴有血管、神經(jīng)、韌帶和半月板等軟組織損傷，約占全身骨折4%[1]。如果不能及時正確地治療，常造成膝關(guān)節(jié)功能損害，如引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。我院自2008年6月～2010年12月采用手術(shù)治療脛骨平臺骨折32例，取得較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例均為閉合性骨折，男17例，女 15例；年齡 21～69歲；左膝 19例，右膝 13例；高處墜落傷7例，交通事故傷18例，其他7例。骨折類型按Schatzker[2]分型：其中Ⅰ型6例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型4例，Ⅴ型7例。所有患者術(shù)前均攝脛腓骨中上段正側(cè)位X線片，經(jīng)行CT及MRI檢查后排除側(cè)副韌帶、半月板及血管損傷。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療 全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)骨折類型及術(shù)前CT檢查DR片所見，采用不同手術(shù)方式。SchatzkerⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用脛骨前外側(cè)切口，Ⅳ型骨折采用脛骨前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ型骨折采用脛骨雙側(cè)切口。切開皮膚后，直接切開皮下組織、深筋膜和肌群肌膜，牽引皮瓣，暴露骨膜，顯露骨折端，切開關(guān)節(jié)囊。于半月板下方打開，顯露塌陷的關(guān)節(jié)面，掀開骨折和皮質(zhì)骨塊，刮匙清除骨折端的血腫和肉芽組織，撬起塌陷骨塊及關(guān)節(jié)面。首先是復(fù)位，復(fù)位的關(guān)鍵在于塌陷關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。側(cè)方有骨折塊的II型或IV型骨折，可將骨折塊撬開，暴露關(guān)節(jié)面將關(guān)節(jié)面復(fù)位，恢復(fù)其平整，關(guān)節(jié)面下的松質(zhì)骨缺損予以植骨填實。通常使用同種異體骨或取髂骨，經(jīng)濟條件好的可采用帶成骨因子的異體骨，植骨量以將缺損處完全緊密填實為準(zhǔn)。對于III型骨折可在側(cè)方開骨窗，以頂起塌陷關(guān)節(jié)面并植骨。復(fù)位后使用鋼板固定，通常有T、L及其他各型鋼板，可根據(jù)DR片或術(shù)中所見具體選擇。鋼板置于脛骨髁的前外或前內(nèi)側(cè)，塑形后使其與骨面貼敷，近端使用松質(zhì)骨螺釘加壓固定，注意進(jìn)釘方向及角度，骨干部用皮質(zhì)骨螺釘固定。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后置引流管負(fù)壓引流，棉墊加壓包扎，患肢放于布朗氏架上抬高，預(yù)防使用抗生素5～7 d，術(shù)后5 d行CPM機膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后扶拐下地非負(fù)重活動，6～8周X線片示骨折線模糊，開始逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組32例，術(shù)后傷口Ⅰ期愈合29例，延期愈合3例。病例全部隨訪，隨訪時間1～2年，平均13個月，骨折均愈合。按Rasmussen[3]膝關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)評定，本組優(yōu)26例，良2例，可2例，差2例，優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常為高能量損傷所致，SchatzkerⅤ、Ⅵ型是其中較為嚴(yán)重且復(fù)雜的類型，造成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的破壞。脛骨平臺骨折的治療原則是使骨折關(guān)節(jié)面得到解剖復(fù)位、恢復(fù)脛骨的力線、堅強內(nèi)固定的支撐穩(wěn)定性。

脛骨平臺骨折手術(shù)成功的關(guān)鍵在于：（1）合理選擇適應(yīng)證：脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)面塌陷超5 mm，側(cè)向移位超過2 mm，均為手術(shù)適應(yīng)證。（2）植骨的重要性：撬撥整復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面后留下的骨缺陷，要用髂骨塊充分填充植骨，否則日后關(guān)節(jié)面有再塌陷的可能。（3）術(shù)后積極進(jìn)行功能鍛煉：早期功能鍛煉可以有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎和關(guān)節(jié)僵硬等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。術(shù)后患者早期行患肢肌肉等長收縮鍛煉，以促進(jìn)下肢靜脈回流及早日恢復(fù)肌力。術(shù)后2周切口愈合拆線后，指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)主、被動屈伸功能鍛煉，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，逐漸加大活動范圍，不應(yīng)追求過度的功能鍛煉，以免加重?fù)p傷。要求骨折骨性愈合后患肢才能完全負(fù)重，過早負(fù)重會造成關(guān)節(jié)面的再塌陷，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

綜上所述，筆者認(rèn)為，脛骨平臺骨折手術(shù)治療必須全面考慮，選擇合理的手術(shù)方法，盡可能使脛骨平臺骨折達(dá)到解剖復(fù)位、充分植骨、合適的鋼板螺絲釘堅強固定及早期膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

[1]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.906-908

[2]Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture,the torlnto experience[J].Clinic Orthop,1979,138:94-104

[3]Rasmussen PS.Tibial condy lar fractures impairment of knee joint stability as an indicator for surgical treatment[J].J Bone Joint Surp,1973,55:1 331-1 350