江長清 楊麗琴 馬光輝

（1江西省南昌市第五醫(yī)院 南昌 330001；2江西省中醫(yī)藥研究院 南昌 330046）

中西醫(yī)結(jié)合治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石的臨床觀察

江長清1楊麗琴2馬光輝1

（1江西省南昌市第五醫(yī)院 南昌 330001；2江西省中醫(yī)藥研究院 南昌 330046）

目的：探討中西結(jié)合對肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石治療的臨床療效。方法：將2005年6月～2009年12月肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石患者隨機分為治療組51例，對照組40例。治療組在綜合治療基礎上加服中藥，2周為1個療程。結(jié)果：治療組治愈好轉(zhuǎn)率為98.0%，對照組為67.5%，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。結(jié)論：中藥可改善膽道內(nèi)環(huán)境，增加膽汁分泌量，使肝內(nèi)膽管結(jié)石松動下移，有利膽道鏡取石，提高了肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石清除率。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；中藥；辨證論治

發(fā)生在左右肝管匯合部位以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石是常見疾病之一，對于該病手術檢查取石仍是主要的治療手段，但殘余結(jié)石及復發(fā)率仍然很高。近幾年我院采用中藥配合膽道鏡、等離子或鈥激光治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石，取得了較好的療效。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇 91例病人為我院2005年6月～2009年12月腹腔鏡術中加電子膽道鏡行膽道探查取石或等離子、鈥激光碎石取石，受手術時間限制，肝內(nèi)二級以上分支仍有結(jié)石殘留，術中在膽總管內(nèi)放置“T”型管或在左右肝管內(nèi)放置“U”型引流管。隨機分為兩組。中西醫(yī)結(jié)合組（治療組）51例，其中男22例，女29例；年齡29～72歲，平均43歲；病程2～20年，平均4.17年；左、右肝內(nèi)膽管二級以上2～5個分支結(jié)石，最大1.2 cm，最小0.5 cm。對照組40例，其中男12例，女28例；年齡24～69歲，平均41歲；病程1～19年，平均4.98年；左、右肝內(nèi)膽管二級以上2～4個分支結(jié)石，最大1.0 cm，最小0.3 cm。

1.2 中醫(yī)辨證分型 （1）肝膽氣滯型：右上腹脹痛，痛引肩背，低熱，口苦，食欲不振，或有輕度惡心嘔吐，右上腹壓痛，脅肋部叩擊痛，舌苔白或微黃，舌質(zhì)淡紅，脈弦細或弦緊。（2）肝膽濕熱型：右上腹持續(xù)性脹痛，痛引肩背，高熱寒戰(zhàn)，口苦咽干，口渴，惡心嘔吐，或出現(xiàn)鞏膜黃染，身黃，尿黃，或大便秘結(jié)，右上腹肌緊張壓痛，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，脈弦滑或滑數(shù)。

1.3 方法 兩組均常規(guī)使用抗生素、支持等治療。治療組在此基礎上內(nèi)服中藥：茵陳30 g、白芍15 g、柴胡15 g、生梔子12 g、黃芩10 g、雞內(nèi)金16 g、穿山甲9 g、蒼術10 g、郁金20 g、炒麥芽30 g、青皮10 g、陳皮10 g。肝膽氣滯型加香附子15 g、川楝子10 g、厚樸15 g；肝膽濕熱型加大黃15 g、芒硝10 g、虎杖30 g、枳實15 g。術后1～2 d患者恢復進食后開始用藥，每日1劑，服2次，2周為1個療程，觀察6周行膽道鏡檢查判定效果。

1.4 觀察項目 癥狀、體征，引流管引流情況，實驗室、影像、膽道鏡檢查情況。

1.5 療效判斷標準 治愈：腹痛消失，無不適癥狀，飲食正常，無鞏膜黃染，肝功能正常，經(jīng)“T”管膽道逆行造影或B型超聲、膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管無結(jié)石。顯效：肝區(qū)上腹部痛減輕，但有時隱痛，飲食不當可誘發(fā)，經(jīng)“T”管膽道逆行造影或B型超聲檢查肝內(nèi)膽管結(jié)石明顯減少1/2以上，膽道鏡觀察Ⅰ～Ⅱ級膽管有下移結(jié)石，Ⅲ級以上肝內(nèi)膽管結(jié)石松動，經(jīng)膽道鏡取石1～3次取凈。無效：治療前后癥狀體征無變化，反復膽道鏡取石仍有殘留。

1.6 結(jié)果 治療組51例，治愈38例（74.5%），好轉(zhuǎn)12（23.5%），無效1例（2.0%），治愈好轉(zhuǎn)率98.0%；對照組40例，治愈7例（17.5%），好轉(zhuǎn)20例（50.0%），無效13例（32.5%），治愈好轉(zhuǎn)率67.5%。兩組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

2 討論

肝膽管結(jié)石的病因?qū)W至今尚無肯定而完整的理論，可能與膽汁滯留、膽汁成分改變、膽道感染等因素有關。我國1983年來部分地區(qū)統(tǒng)計發(fā)病率為9.8%～30%，特別是農(nóng)村明顯高于城市[1]。而不同病例的發(fā)病原理也不一定相同，所形成的結(jié)石種類和發(fā)生部位也隨之而異。肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)頗不典型，多數(shù)病人因合并有膽總管結(jié)石或膽囊結(jié)石，常表現(xiàn)為膽總管梗阻或急性膽囊炎的癥狀，少數(shù)病人無典型的膽道癥狀，但可時常感到肝區(qū)輕微脹痛或不適，可伴有畏寒、發(fā)熱，肝臟可有不對稱腫大或觸痛。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則是取凈結(jié)石、解除膽管狹窄、去除病灶、通暢引流。肝葉切除可達到根治結(jié)石目的，但對于肝內(nèi)結(jié)石分布廣泛的彌漫性肝內(nèi)膽管結(jié)石，不適宜肝葉或肝段切除。膽道鏡結(jié)合等離子或鈥激光膽道腔內(nèi)碎石，提高了肝內(nèi)結(jié)石的清除率，但對于肝內(nèi)膽管過度彎曲等解剖因素，碎石后結(jié)石殘留不可避免，處理也非常棘手。

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬中醫(yī)學“脅痛”、“黃疸”等范疇，多為肝氣郁結(jié)、脾失健運、濕熱蘊積所致。膽石癥為腑病，病邪為氣滯、血瘀、濕熱，三者互為因果轉(zhuǎn)化發(fā)展，而以濕熱為主，故八綱辨證以里實熱證為多見。本組對肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石應用中醫(yī)辨證施治，基本方中的茵陳、黃芩、蒼術、生梔子清熱、燥濕、利膽；柴胡、白芍、郁金、青皮、陳皮、炒麥芽舒肝、理氣、行滯；雞內(nèi)金化堅消石；穿山甲善于走竄，性善行散，取其活血通經(jīng)、消腫排膿之功效，以增強利膽排石、消瘀作用。氣滯偏重者，加香附、川楝子、厚樸增強疏肝理氣作用；濕熱蘊結(jié)并熱毒化火之勢者，加大黃、芒硝、虎杖、枳實通腑、瀉熱、散結(jié)。諸藥合用能起到舒肝利膽排石的功效。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的排出有賴于膽汁分泌量和膽道流體動力學改變。肝內(nèi)膽管結(jié)石行腹腔鏡加電子膽道鏡微創(chuàng)手術后配合具有疏肝解郁、清熱利濕、利膽排石功效的中藥，可改善膽道內(nèi)環(huán)境，增加或改善膽管壁血液微循環(huán)，促進膽管壁的炎癥水腫消退，增加膽汁分泌，促使粘連或嵌頓于膽管內(nèi)的結(jié)石溶解、松動下移，使肝內(nèi)膽管由上而下不斷內(nèi)沖洗，因勢利導將較小結(jié)石排除，較大結(jié)石下移到較大膽管部位，有利于膽道鏡操作。從而提高了肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石的清除率。

[1]胡偉東,劉永合,張德懷,等.原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2002,10(5):381

R 575.62

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10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.018

2010-11-08）