郭蓬川 羅運(yùn)彬 彭保智

（江西省吉安縣中醫(yī)院 吉安343100）

髕骨骨折是四肢骨折中常見(jiàn)的一種骨折，占全身各部位骨折的1.65%，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其手術(shù)治療方法很多，臨床上最常用也最省錢(qián)的方法是髕骨記憶爪或鋼絲克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，但都需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物，給患者增加了負(fù)擔(dān)和痛苦。我院骨科從2006年12月～2010年12月采用國(guó)產(chǎn)成都迪康PDLLA可吸收螺釘和“太合”可吸收縫線兩種可吸收材料聯(lián)合應(yīng)用，形成可吸收張力帶治療髕骨骨折26例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男10例，女16例，年齡20～70歲，平均42.5歲，均為新鮮骨折，橫斷或斜行骨折20例，粉碎性骨折6例，骨折塊平均分離2.2 cm，平均傷后2.5 d手術(shù)，平均住院時(shí)間12 d。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，大腿上段上氣囊止血帶，膝前縱形或弧形橫切口，在髕前腱膜分離，將皮瓣向內(nèi)外或上下翻轉(zhuǎn)，顯露整個(gè)髕骨，注意保護(hù)好髕韌帶擴(kuò)張部，不要從骨表面剝離，清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的淤血，近骨折端橫行鉆一骨孔，用套管針引入4根“太合”1號(hào)可吸收縫線備用。將骨折解剖復(fù)位，用巾鉗臨時(shí)固定，用鉆頭垂直髕骨骨折線方向鉆兩孔至對(duì)側(cè)緣，粉碎骨折則兩孔以上，注意鉆頭不要穿透髕骨關(guān)節(jié)面，兩孔道相平行，孔道間距為1.5～2.5 cm。“C”形臂機(jī)透視以確定關(guān)節(jié)面的平整以及鉆頭的位置，依次拔出鉆頭。再使用配套的專用絲錐攻絲，測(cè)深，深度（釘?shù)溃┍嚷葆旈L(zhǎng)2 mm，用生理鹽水沖洗釘?shù)溃缓笮⌒臄Q入PDLLA螺釘固定骨折，釘尾預(yù)留5 mm，再將預(yù)置好的4根“太合”1號(hào)可吸收線“8”字經(jīng)髕骨前方繞過(guò)釘尾后收緊打結(jié)，再慢慢小心完全擰入可吸收螺釘。再用2根“太合”1號(hào)可吸收線繞髕骨荷包式縫合加固。修補(bǔ)髕前筋膜以及股四頭肌擴(kuò)張部，術(shù)中屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查固定的穩(wěn)定性，放置引流管并縫合傷口。長(zhǎng)腿石膏托輔助性外固定4～6周，術(shù)后3 d做股四頭肌等長(zhǎng)肌收縮鍛煉，4周后去除石膏托非負(fù)重行走及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。4～6周后復(fù)查X線，若證實(shí)骨折愈合即可開(kāi)始膝關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)度訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練，并扶拐部分負(fù)重行走，若活動(dòng)度和肌力恢復(fù)正常則可完全負(fù)重行走并逐步恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)[1]。

1.3 結(jié)果 本組26例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8周。治療效果根據(jù)術(shù)后切口愈合、影像學(xué)檢查結(jié)果、傷肢功能恢復(fù)情況及有無(wú)并發(fā)癥，同時(shí)結(jié)合王偉敦等[2]的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定。優(yōu)：切口一期愈合，骨折解剖復(fù)位，骨折無(wú)不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛、屈伸功能正常，無(wú)并發(fā)癥。良：切口一期愈合，骨折解剖復(fù)位，骨折無(wú)不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微不適，屈伸角度喪失小于10度，無(wú)并發(fā)癥。中：切口可有無(wú)菌性滲液，骨折基本解剖復(fù)位，骨折無(wú)不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)不適，屈伸角度喪失小于20度，可有并發(fā)癥。差：切口有紅腫、滲液，骨折解剖復(fù)位后可有移位，骨折可有不愈合或延期愈合，關(guān)節(jié)活動(dòng)感到明顯不適，屈伸角度喪失大于20度，有并發(fā)癥。本組優(yōu)19例，良5例，中2例，差0例，優(yōu)良率92.3%，有效率100%。

2 討論

2.1 可吸收張力帶生物力學(xué)評(píng)估 本組病例所用材料為國(guó)產(chǎn)成都迪康自身增強(qiáng)超高分子量PDLLA（聚-DL-乳酸螺釘)和“太合”醫(yī)用可吸收聚乙醇酸1號(hào)手術(shù)縫合線。PDLLA螺釘?shù)穆菁y外徑有4.5 mm和3.5 mm兩種，長(zhǎng)度為30～70 mm，植入人體2 h后在體溫和體液的作用下，開(kāi)始縱向收縮，徑向膨脹，使得固定更牢靠，其安全抗彎強(qiáng)度為220～400 MPa，剪切強(qiáng)度為 180～250 MPa，彈性模量為 10～15 GPa，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)皮質(zhì)骨的強(qiáng)度，是松質(zhì)骨強(qiáng)度的20～30倍[3]。其植入骨內(nèi)要3～12個(gè)月才失去機(jī)械強(qiáng)度，12～18個(gè)月才能完全降解吸收?！疤稀?號(hào)可吸收縫合線，單根最低抗拉力＞5.08 kg，而4根1號(hào)可吸收縫線“8”字交叉打結(jié)后，其最低抗拉力＞40.64 kg，最初強(qiáng)度可維持5～6周，第6周后其抗拉力仍有80%。在人體內(nèi)60～90 d后完全降解吸收，最終產(chǎn)物為水和二氧化碳，均能在人體內(nèi)完全吸收和代謝，這種時(shí)間特點(diǎn)有利于減少異物炎癥反應(yīng)，同時(shí)保證固定時(shí)間基本足夠。本文采用PDLLA可吸收螺釘代克氏針，“太合”可吸收縫線代鋼絲，聯(lián)合應(yīng)用的手術(shù)方法和AO克氏針?shù)摻z張力帶相同。術(shù)后當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)，骨折端受股直肌和髕韌帶的牽拉及股骨髁部的支點(diǎn)作用，骨折線前側(cè)為張力側(cè)，后方為壓力側(cè)，有分離趨勢(shì)。由于骨折前方張力帶的作用，使骨折前側(cè)的分離張力變?yōu)橄嗷サ膲簯?yīng)力，使骨折對(duì)位穩(wěn)定，接觸緊密，促進(jìn)骨折愈合，取得了AO張力帶的良好固定作用。本組26例均獲得隨訪，術(shù)后均達(dá)解剖復(fù)位，無(wú)骨折再移位或分離現(xiàn)象，說(shuō)明PDLLA可吸收螺釘和可吸收縫線兩種生物材料聯(lián)合應(yīng)用形成生物可吸收張力帶治療髕骨骨折是安全可靠的。

2.2 手術(shù)適應(yīng)證 根據(jù)可吸收內(nèi)固定物的力學(xué)和生物學(xué)特性，目前主要應(yīng)用于松質(zhì)骨骨折，術(shù)后輔以一定時(shí)間的外固定以達(dá)到穩(wěn)定骨折的目的。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)松質(zhì)骨骨折，是很好的手術(shù)適應(yīng)證。目前常規(guī)的手術(shù)指征：髕骨橫行骨折，髕骨縱、斜行骨折，對(duì)于髕骨粉碎性骨折如粉碎不太嚴(yán)重，骨折塊較大時(shí)，也可慎重選擇應(yīng)用。PDLLA螺釘和可吸收縫線均已消毒包裝，可在術(shù)中直接應(yīng)用。手術(shù)方法和AO張力帶相同，無(wú)需特殊技術(shù)，易于掌握及推廣應(yīng)用。應(yīng)用可吸收張力帶治療髕骨骨折避免了二次手術(shù)，減少感染機(jī)會(huì)，無(wú)金屬內(nèi)固定殘留體內(nèi)的后顧之憂，無(wú)金屬刺激腐蝕的作用，不干擾影像檢查。雖然一期手術(shù)材料費(fèi)用高，但可省去二次手術(shù)及檢查費(fèi)用，極大地減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

2.3 經(jīng)驗(yàn)體會(huì)[4]（1）強(qiáng)調(diào)骨折解剖復(fù)位，鉆孔方向應(yīng)與骨折線方向垂直，鉆孔攻絲上螺釘應(yīng)一次成功，此間保持骨折塊復(fù)位穩(wěn)定；（2）攻絲的直徑和深度一定要和螺釘配套，旋入螺釘時(shí)若遇較大阻力，不可強(qiáng)行擰入，應(yīng)再次攻絲或檢查有無(wú)軟組織嵌入；（3）選擇長(zhǎng)度、直徑合適的可吸收螺釘，釘尾在可吸收線拉緊打結(jié)前預(yù)留5 mm，打完結(jié)后才可慢慢小心擰入螺釘，尾段包埋要合理，盡可能多的軟組織覆蓋；操作中應(yīng)盡可能避免經(jīng)關(guān)節(jié)軟骨面進(jìn)釘或螺釘暴露于關(guān)節(jié)面，防止出現(xiàn)無(wú)菌性滑膜炎；（4）可吸收線要用4根合成一股，抗拉力增加至單根的4倍，荷包縫合時(shí)用2根合成一股，增加骨折處的固定強(qiáng)度；（5）骨折塊較大時(shí)，可用多枚螺釘固定，拉力螺釘配合全螺紋螺釘使用，重視軟組織的保護(hù)和修復(fù)，骨折塊復(fù)位固定后盡力修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部、韌帶和皮下組織，有利于保護(hù)血供，減輕異物反應(yīng)，減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等后遺癥的發(fā)生；（6）手術(shù)后石膏托固定4～6周；（7）術(shù)后定期隨訪，及時(shí)處理并發(fā)癥。

綜上所述，PDLLA螺釘和“太合”可吸收縫線聯(lián)合應(yīng)用在髕骨骨折的治療中具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，如果嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，注意術(shù)中術(shù)后的技術(shù)操作，可避免其缺點(diǎn)，防止并發(fā)癥。因此，我們認(rèn)為PDLLA螺釘和可吸收縫線聯(lián)合應(yīng)用治療髕骨骨折是一種理想方法，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[1]劉聞,夏榮剛,施慧鵬.應(yīng)用可吸收螺釘生物學(xué)特點(diǎn)指導(dǎo)髕骨骨折患者術(shù)后康復(fù)[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2008,12(4):721-723

[2]王偉敦,于沈敏,李敏,等.可吸收螺釘在松質(zhì)骨及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的應(yīng)用[J].美中國(guó)際創(chuàng)傷雜志,2004,3(2):10-13

[3]段宏,宋躍明,熊敏.國(guó)產(chǎn)聚-DL-乳酸螺釘力學(xué)和生物降解吸收性能的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16(6):350-352

[4]陳升浩,劉國(guó)輝,楊述華,等.可吸收螺釘治療髕骨骨折的臨床應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與臨床,2006,4(4):42-43