葛琴 劉學(xué)華

（江西省高安市骨傷醫(yī)院 高安330800）

肱骨髁上骨折占小兒肘部骨折50%～60%，多見于2～14歲兒童。我院自2005～2010年共收治此類患者168例，根據(jù)損傷的機(jī)制采用手法整復(fù)和手術(shù)治療，取得良好的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共168例，男90例，女78例，年齡2～14歲。根據(jù)損傷機(jī)制分為伸展尺偏型88例，伸展橈偏型68例，屈曲型12例。根據(jù)有無傷口分為開放性骨折15例，閉合性骨折153例。有橈神經(jīng)癥狀出現(xiàn)4例，未出現(xiàn)volk-mann缺血性肌攣縮。開放性骨折清創(chuàng)行復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，閉合性骨折均手法整復(fù)石膏繃帶固定，其中3例手法整復(fù)失敗，于骨折后5 d切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定。

1.2 治療方法

1.2.1 手法整復(fù)及固定 患兒仰臥位或坐位，術(shù)者及兩助手均站于患側(cè)，兩助手分別握住其上臂及前臂，順勢拔伸牽引，先糾正旋轉(zhuǎn)移位。然后術(shù)者一手掌大魚際靠骨折近端，另一手掌大魚際靠骨折遠(yuǎn)端，用捺正手法矯正側(cè)方位移。若整復(fù)伸直型骨折，則以兩拇指從肘后推遠(yuǎn)端向前，兩手其余四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉。并令助手在牽引下徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)，?？筛械焦钦蹚?fù)位時(shí)的骨擦感，復(fù)位后固定肘關(guān)節(jié)屈曲90～110°位置4周。整復(fù)屈曲型骨折時(shí)，手法與上述相反。應(yīng)牽引后將遠(yuǎn)端向背側(cè)壓下，并徐徐伸直肘關(guān)節(jié)，固定肘關(guān)節(jié)于屈曲40～60°位置2周，以后逐漸屈曲于90°位置2周。外固定后如患肢出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)立即松解外固定，并于腫脹消退后重新整復(fù)固定。3～5周后去除外固定，加強(qiáng)功能鍛煉。

1.2.2 復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 采用全麻或臂叢麻醉?；純喝⊙雠P位，患肢外展于手術(shù)臺側(cè)臺上。清創(chuàng)，取肘外側(cè)切口6～8 cm，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露骨折斷端。清除斷端間淤血及嵌入的軟組織，探查骨折塊移位方向及大小。復(fù)位成功后，1枚克氏針貫穿骨折遠(yuǎn)側(cè)和近側(cè)骨折斷端，內(nèi)側(cè)做一切口并貫穿1枚克氏針。2枚克氏針交叉狀，針尾裸露于皮膚外。患肢石膏固定于肘關(guān)節(jié)功能位。4周后拔出克氏針，拆除石膏，功能鍛煉。

1.3 治療結(jié)果 本組優(yōu)（肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達(dá)到120°，肘內(nèi)翻5°以內(nèi)）128例，良（肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達(dá)90°，肘內(nèi)翻6～10°）36例，劣（肘關(guān)節(jié)屈伸活動范圍達(dá)30°，肘內(nèi)翻在15°以上）4例。

2 討論

2.1 骨折的特點(diǎn) 肱骨下端扁薄，位于疏松骨質(zhì)和致密骨質(zhì)交界處，是肱骨自圓柱形往下轉(zhuǎn)變?yōu)槿鉅畹男螤罡淖儾课?，是?yīng)力上的弱點(diǎn)。骨折移位以伸直型多見，屈曲型不多。因攜帶角的改變，易出現(xiàn)肘內(nèi)翻或外翻畸形，移位嚴(yán)重時(shí)，可損傷正中神經(jīng)和肱動脈。因斷端血運(yùn)供應(yīng)豐富，骨折愈合快，塑形能力強(qiáng)，臨床上只要選擇正確的治療方法，肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。

2.2 治療方法的選擇 對于閉合性骨折應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確復(fù)位，對于開放性骨折即行手術(shù)切開復(fù)位及克氏針內(nèi)固定。合并神經(jīng)損傷者，多為牽拉傷或挫傷，整復(fù)后3個(gè)月內(nèi)多能自行恢復(fù)。對于局部組織腫脹嚴(yán)重伴有張力性水泡暫不宜整復(fù)者，先給石膏托肘部固定，將患肢置于上舉位置，待腫脹消退，再行手法整復(fù)。對于軟組織嵌入骨折斷端復(fù)位失敗者，應(yīng)選擇切開復(fù)位，避免反復(fù)整復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 整復(fù)固定的注意事項(xiàng) 整復(fù)中手法要輕柔、準(zhǔn)確，切忌暴力加重對周圍軟組織損傷，如患兒哭鬧不合作，全麻下復(fù)位。首先糾正旋轉(zhuǎn)移位，恢復(fù)兩端的正常軸線關(guān)系，再矯正其他方向的移位，最好在C型臂透視下復(fù)位。固定時(shí)注意防止肘部壓瘡和繃帶過緊所致的肢體血運(yùn)障礙。如出現(xiàn)血運(yùn)差時(shí)，立即松解繃帶，待血運(yùn)好轉(zhuǎn)后，腫脹消退，再手法復(fù)位固定。

2.4 手術(shù)及注意事項(xiàng) 開放性骨折清創(chuàng)徹底后，取肘外側(cè)切口，將骨折端血腫清除，防止異位骨化。復(fù)位后，用克氏針從內(nèi)、外側(cè)交叉固定，以減少旋轉(zhuǎn)移位。在C臂下透視可提高手術(shù)成功率。

2.5 早期肘關(guān)節(jié)鍛煉及康復(fù)指導(dǎo) 早期功能鍛煉及全程指導(dǎo)對患兒肢體康復(fù)非常重要。早期以握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)及肌肉靜止性收縮活動為主。外固定解除后，指導(dǎo)患兒循序漸進(jìn)進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，同時(shí)可配合理療或中藥外敷熏洗。