徐俊斌 胡瓊文

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD）在臨床上表現(xiàn)多樣，雖然主要累及肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)，但也常常累及腎臟和骨骼系統(tǒng)等。即使是在親屬和孿生兄弟之間都可能具有十分不同的臨床表現(xiàn)[1]。本文報(bào)告1例以肌肉和關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)的患者，供臨床參考。

病例摘要 患者男，12歲。因“右胸、右上肢疼痛2年，雙下肢肌肉和關(guān)節(jié)酸痛1年”于2010年11月1日入院?；颊哂?009年冬出現(xiàn)間歇性右側(cè)胸痛和右上肢疼痛，數(shù)分鐘后自行緩解，未治療。今年初出現(xiàn)雙踝、雙膝關(guān)節(jié)疼痛，下蹲或由蹲位、坐位站起時(shí)雙下肢酸痛，仍未治療。10月30日在我院兒科門(mén)診就診，查 ALT 133U/L，AST 398U/L，CK 20000U/L，LDH 1145U/L，抗“O”溶血素、類風(fēng)濕因子均陰性，尿酸正常，血沉14mm/h。CT檢查右下肢未見(jiàn)異常，心電圖示竇性心律不齊。B超示肝、膽、脾、胰、雙腎未見(jiàn)異常。以“肝炎”收住我科。查體：神志清楚，發(fā)育正常。全身皮膚無(wú)黃染、皮疹，鞏膜無(wú)黃染，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。腹平軟，肝脾未觸及，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)正常，尿糞常規(guī)正常。血糖、血脂、腎功能正常。常用自身抗體陰性，甲、丙、戊型肝炎病毒標(biāo)記物陰性，HBsAb陽(yáng)性?？咕藜?xì)胞病毒抗體陰性，抗EB病毒抗體陰性。血清銅藍(lán)蛋白18.8mg/dl（正常參考值20～60mg/dl），血清銅775μg/L（兒童參考值800～1290μg/L）。心臟彩超示心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常。眼科裂隙燈下可見(jiàn)角膜色素環(huán)（K-F環(huán)）。診斷：肝豆?fàn)詈俗冃?，給予青霉胺治療后，癥狀好轉(zhuǎn)，11月20日復(fù)查生化示ALT、AST、LDH、CK正常，出院。

討論 HLD亦稱Wilson病，是一種常染色體隱性遺傳銅代謝障礙性疾病。主要侵犯椎體外系、肝、腎、眼部，骨關(guān)節(jié)，以成人多見(jiàn)，兒童罕見(jiàn)。人群中攜帶者頻率約為0.0110，基因頻率為0.0056，發(fā)病率約為3/10萬(wàn)，絕大數(shù)限于同胞或隔代遺傳。本病在神經(jīng)遺傳性疾病中最為常見(jiàn)。該病是第13號(hào)染色體的銅轉(zhuǎn)運(yùn)P型ATP酶基因突變，導(dǎo)致銅代謝障礙，使過(guò)量的游離銅在各器官散布及沉積，引起器官病變。臨床表現(xiàn)為肝炎或肝硬化、神經(jīng)和精神癥狀、大腦基底節(jié)軟化和變性、角膜色素環(huán)、血漿銅藍(lán)蛋白減少和氨基尿、24小時(shí)尿銅增多、溶血性貧血、骨骼及肌肉損害等。臨床分為亞臨床型、顯性型、骨肌型和腎病四型。根據(jù)Sternlieb標(biāo)準(zhǔn)[2]，具備以下2項(xiàng)者可診斷為肝豆?fàn)詈俗冃裕孩偕窠?jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征；②具有肝損害的癥狀和臨床表現(xiàn)；③裂隙燈下角膜色素環(huán)陽(yáng)性；④血清銅藍(lán)蛋白降低或銅氧化酶活性降低和24小時(shí)尿銅升高。

HLD以骨骼、肌肉損害為首發(fā)癥狀者是一種特殊類型，臨床稱肝豆?fàn)詈俗冃怨?肌型，確切機(jī)制尚不明了，推測(cè)有以下可能：①銅中毒：過(guò)量的銅沉積于骨骼、骨膜，抑制或干擾滑膜代謝，而導(dǎo)致骨破壞；②骨代謝障礙：由于銅代謝障礙，銅沉積于腎近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)，引起腎小管功能紊亂，造成尿中排出骨骼衍化而來(lái)的多肽過(guò)多或高鈣尿癥等。骨關(guān)節(jié)損害并非由銅直接沉積骨骼單一因素所致，而可能系骨代謝異常所引起或綜合機(jī)制所致。臨床表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、膝內(nèi)或外翻、病理性骨折及肌肉疼痛。

低銅飲食和藥物治療：①青酶胺；②二巰基丁二鈉和二巰基丁二酸；③二巰基丙磺酸鈉；④三乙烯二羥化四甲胺；⑤鋅劑；⑥中藥。外科治療包括脾切除術(shù)、肝移植、基因治療、肝細(xì)胞移植治療及干細(xì)胞移植治療等。

HLD往往因患者體內(nèi)銅離子異常沉積的部位和速度不同而導(dǎo)致各系統(tǒng)損害的先后次序與程度各異，起病癥狀復(fù)雜多樣，故發(fā)病初期極易被誤診。文獻(xiàn)報(bào)道[3、4、5]誤診率分別為70.13%、49.34%、42.9%，其中以骨骼肌肉損害為首發(fā)癥狀的誤診率分別為12.21%、1.32%、5.47%。被誤診的病多達(dá)百余種，最常見(jiàn)的有各種肝炎、肝硬化、關(guān)節(jié)炎、腎炎、腦炎或腦病、精神病、貧血等。對(duì)不明原因的骨關(guān)節(jié)或肌肉酸痛、畸形及肌萎縮的青少年應(yīng)想到HLD的可能。

[1]BONNE TAMIR B，F(xiàn)RYDMAN M，AGGER MS.Wilson，s disease in Israel:Agenetic and epidemiological study[J].Ann Hum Genet，1990，54:155-168.

[2]STERLIEB I.Wilson’s diseases[J].Clin Liver Dis，2000，4（1）:229-239.

[3]胡紀(jì)源，呂達(dá)平，王共強(qiáng)，等.肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床誤診研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（11）：642-644.

[4]鄧洪，鄧紅珠，林國(guó)莉，等.肝豆?fàn)詈俗冃缘呐R床表現(xiàn)及其與誤診的關(guān)系分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7（4）:668-670.

[5]劉躍武，高維生.肝豆?fàn)詈俗冃哉`診研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1（1）:12-14.