冀海蓮

股骨粗隆間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，好發(fā)于老年人，其發(fā)病率占全部骨折的3% ～4%［1］，占髖部骨折的35.7%［2］。我科2008年1月～2010年1月采用PFN治療股骨粗隆間骨折22例，配合臨床護理取得了滿意的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組22例，男14例，女8例。年齡60～92歲，平均年齡72.4歲。合并內科疾病:高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，糖尿病6例，慢性氣管炎10例。

1.2 治療方法

全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉。病人取仰臥位，健肢盡量外展固定，患肢在行閉合復位后，內收10°～15°固定。用C型臂X線機觀察骨折復位情況，調整至骨折復位滿意。在股骨大粗隆上方取4～6 cm的切口，沿肌纖維方向分開臂中肌，找到股骨大粗隆的頂點，在此處插入導針。C型臂X線機透視證實在髓腔內，然后沿導針擴髓，插入PFN。在C型臂X線機透視下，確定PFN插入深度合適后，拔出導針。通過交鎖瞄冷桿分別鉆入股骨頸螺釘、髖部螺釘和交鎖螺釘。透視確定骨折對位情況和內固定情況都滿意后，拆除交鎖瞄準桿，縫合切口。

1.3 觀察結果

全部病例隨訪6～20個月，平均12個月，手術時間45～60 min，出血量100～200 ml。骨折全部愈合，無1例發(fā)生骨折不連接、畸形愈合或髖內翻，髖關節(jié)功能恢復評定按王福權等［3］標準，優(yōu)14例，良8例，優(yōu)良率100%。

2 護理

2.1 心理護理

由于骨折多為突發(fā)，病人多心理準備不足，出現(xiàn)驚恐，隨后的疼痛、自理缺陷、醫(yī)療費用等又會使病人產(chǎn)生焦慮、悲傷等心理變化。另外，病人受教育的程度、生活習慣、職業(yè)、閱歷等不同，性格特點、身體疾病狀況存在差別，因此，心理改變上有著十分顯著的差別［4］。護理人員應主動接近病人，有效溝通，掌握其思想動態(tài)，解除其顧慮，滿足其合理要求，說明手術的必要性，使病人積極配合治療護理，確保手術成功。

2.2 牽引的護理

病人入院后均給予脛骨結節(jié)牽引，以減輕患肢腫脹，緩解疼痛。牽引前應向病人說明牽引的目的、注意事項，取得病人的配合。牽引時患肢處于外展中立位，不要隨意增減牽引的重量。用軟墊保護膝關節(jié)、踝關節(jié)。定時檢查牽引帶的松緊度，受壓皮膚有無水腫、水皰。觀察肢端皮溫、顏色和足背伸活動，防止牽移位引帶影響膝部、踝部的血液循環(huán)。為防止針孔感染，每日75%的酒精消毒2次。

2.3 飲食護理

高齡病人骨折后，由于臥床，出現(xiàn)胃納差，只要加強飲食護理，鼓勵病人多進食，給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低糖含水分多、味鮮、低鹽、易消化飲食，如面條、粥、蔬菜之類，忌食辛辣肥膩之品。

2.4 并發(fā)癥觀察及護理

常見并發(fā)癥為壓瘡、呼吸道、泌尿感染與深靜脈并栓塞。護理中，首先教會病人利用健肢、借助牽引床學會引體抬臀，受壓部位墊入充水軟枕，2 h更換1次。護士做到“勤翻身、勤檢查、勤換洗、勤整理、勤督促”，鼓勵病人深呼吸，有效咳嗽，定時翻身拍背，飲水每天至少1 500 ml，以預防呼吸道、泌尿道感染。為防止深靜脈血栓形成，教會病人在不影響骨折治療的前提下行踝關節(jié)及肌肉的舒縮等運動，循序漸進，量力而行，以不產(chǎn)生疲勞感為度，并加以督促。避免在患肢輸液，重視病人的主訴，防止牽引帶移位導致皮膚受壓。

3 術后護理

3.1 體位

術后搬運病人時動作輕柔，將整個骨盆托起，保持患肢外展中立位，兩腿之間放置墊枕，預防患肢外旋內收，膝下墊一軟枕，以利下肢靜脈回流，減輕水腫。

3.2 病情觀察

術后遵醫(yī)囑吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察并記錄病人意識、生命體征、尿量和入量，觀察病人有無心慌、呼吸急促、呼吸困難，警惕術后呼吸衰竭的發(fā)生。密切觀察患肢的皮膚溫度、甲床毛細血管充盈時間、患肢腫脹感覺情況、切口敷料有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師并配合處理。

3.3 預防感染

術后應用抗生素3～5 d，注意觀察切口疼痛、體溫變化情況，保持手術切口清潔干燥。防止局部切口受壓過久影響血供。換藥時要嚴格無菌操作。保持室內空氣清新，防止發(fā)生肺部感染。督促病人多飲水，保持會陰部清潔，以防泌尿系統(tǒng)感染。

3.4 預防下肢深靜脈血栓形成

本組病人術后患肢均有不同程度的腫脹，給予抬高患肢30°，以利靜脈血液回流，每日測量雙腿的周徑，觀察病人腫脹、疼痛程度和皮膚顏色、溫度、感覺以及肢端動脈博動情況。6 h后指導病人做踝關節(jié)背伸、屈曲運動和骨四頭肌靜止性收縮鍛煉，2次/d，10 min/次。定時按摩小腿肌肉及足部，以清除靜脈淤血。對其中5例有下肢靜脈血形成危險的病人，術前3 d、術后7 d內常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml，1次/d，注意觀察牙齦、皮下有無出血傾向，尿液及糞便顏色等的變化。本組病人未發(fā)生下肢深靜脈血栓。

4 康復訓練

康復訓練對老年人具有特殊意義，只有幫助他們恢復生活自理，減輕家庭和社會負擔，才能增強他們的生活信心。老年人骨折后長期臥床，缺少功能鍛煉，會造成骨質疏松和骨組織修復功能失常，從而出現(xiàn)肌肉萎縮、關節(jié)僵硬或攣縮［5］。故應使病人認識到積極而正確的功能鍛煉是康復的關鍵，是以后進行日?；顒拥谋匾獥l件，否則即使骨折愈合，也會因功能喪失而致殘。正確的鍛煉方法會對骨折端產(chǎn)生機械刺激，利于骨生長［6］。調動病人積極性，根據(jù)其病情、體力、耐力制訂鍛煉計劃。掌握循序漸進、持之以恒的原則，逐漸從被動向主動過度。如果功能鍛煉需要借助支撐物，如:拐杖、步行器等，最好在手術前教會。

5 出院指導

骨折愈合周期長，病人的恢復大部分時間是在家中進行的，因此，出院指導尤為重要。囑病人保持心情舒暢，注意飲食調理，保證豐富的營養(yǎng)，以促進骨愈合，按時服藥，定期門診復查、拍片，如有不適，及時就醫(yī)，向病人宣傳必要的衛(wèi)生知識，提高病人自我防護意識，防止再骨折。本組病人通過精心的護理、康復訓練，骨折愈合良好，功能恢復滿意。

［1］ 徐紀慶，張 霆，侯寶興.股骨粗隆間骨折治療方法的臨床分析［J］.中國中醫(yī)骨傷雜志，2000，8(6):39 －40.

［2］ 沼 海，羅先正.1043髖部骨折的病因分析［J］.中華骨科雜志，1996，16(2):763 －765.

［3］ 王福權，路奎元，張華倩.加壓滑動額頭釘治療老年轉子間骨折106 例分析［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，1995，10(1):12.

［4］ 馬渝根主編.醫(yī)學老年學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1995:288.

［5］ 曹建中主編.老年骨骼疾病治療學［M］.北京:中國醫(yī)藥科學技術出版社，1993:155.

［6］ 董天華.積極開展加速骨折愈合的研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1997，13(3):134.