程 蕾 嚴(yán)妮娜 謝 平 青 曉

重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是由于胰腺組織受損壞死，大量含腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素類(lèi)及內(nèi)毒素等腹腔液滲出，引起消化道組織水腫，腸道蠕動(dòng)功能障礙，腸道屏障功能受損，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征［1］。病情險(xiǎn)惡，病死率高，死亡率達(dá)20% ～30%［2］。治療及護(hù)理均有一定的難度。目前，隨著對(duì)本病的病因、發(fā)病機(jī)制的深入研究以及臨床診斷、治療及護(hù)理水平的提高，急性重癥胰腺炎的治愈率已大為改善。我科于2009年10月～2010年3月收治11例重癥胰腺炎患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者11例，男9例，女2例。年齡39～81歲，平均64歲。其中既往有膽道疾病史者5例，暴飲暴食者4例，不明原因者2例。患者均有典型的上腹部脹痛，向腰背部放射及惡心、嘔吐癥狀，腹膜刺激征陽(yáng)性，腸鳴音減弱或消失，有不同程度的腹水，大多數(shù)患者腹穿抽出暗紅色或淡黃色腹水，白細(xì)胞增高，血淀粉酶高。常規(guī)行B超、CT掃描顯示胰腺腫大，質(zhì)地不均勻或壞死，胰周有液體積聚，且出現(xiàn)粗大的回聲。參照改良Ramon標(biāo)準(zhǔn)，本組11例患者均符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 手術(shù)方法

本組均在全麻下行胰腺壞死組織病灶清除加引流術(shù)，膽源性胰腺炎者，加膽囊切除、膽道探查、“T”管引流術(shù)。術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎、鎮(zhèn)痛、抑酶、維持水電解質(zhì)平衡、全身營(yíng)養(yǎng)支持、糾正酸中毒等對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組患者住院15～45 d。9例治愈出院，2例死亡(其中1例合并多器官功能衰竭，累及3個(gè)以上器官;1例合并DIC)。治愈率為81.82%，病死率為18.18%。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者入院后，根據(jù)患者的病情，立即行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、監(jiān)測(cè)血氧飽和度等措施。由于本病發(fā)病突然，病情危重，患者、家屬顯得煩躁、焦急，甚至恐懼。為此在積極搶救患者的同時(shí)，與患者家屬交流溝通，向患者家屬介紹此病的發(fā)病機(jī)理、癥狀、治療及預(yù)后，取得患者家屬的理解配合，同時(shí)鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。家屬對(duì)患者病情表示理解，并積極配合，患者安心接受治療護(hù)理。

3.1.2 充分做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備 本組患者的年齡偏大，有5例患者均在60歲以上，有7例患者合并高血壓、慢性支氣管炎。在全麻下進(jìn)行手術(shù)，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此立即對(duì)患者進(jìn)行床旁心電圖、B超、床旁X光片，并請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家會(huì)診，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)給予手術(shù)。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 患者手術(shù)結(jié)束后，仍送入監(jiān)護(hù)病房。主管護(hù)士向麻醉師及手術(shù)醫(yī)師了解術(shù)中情況，迅速準(zhǔn)確連接各種管道、心電監(jiān)護(hù)及面罩吸氧，監(jiān)測(cè)T、P、R、BP及SpO2。嚴(yán)密觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)及尿量的變化，監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律及深淺程度并做好記錄。

3.2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 本組11例患者中，有3例患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸急促達(dá)48～60次/min，SpO2下降至76% ～86%，血氧分壓低于60 mmHg。立即報(bào)告醫(yī)師，保持呼吸道通暢，并給予呼吸末正壓輔助呼吸，經(jīng)及時(shí)處理，SpO2回升到96%～99%，呼吸平穩(wěn)。本組1例患者術(shù)后第2 d出現(xiàn)血壓下降至80/60 mmHg以下，四肢濕冷，尿量小于30 ml/h，報(bào)告醫(yī)師后，在監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的同時(shí)，經(jīng)快速補(bǔ)液、輸血、保暖等處理，血壓回升至106～122/60～80 mmHg之間，尿量正常，四肢溫暖。本組術(shù)后患者1例發(fā)生腸外瘺，腸外瘺是SAP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為4% ～42%［4］，若腸外瘺得不到及時(shí)有效的控制，患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)將發(fā)生重大改變［5］。護(hù)士應(yīng)仔細(xì)觀察并注意與腹腔引流液相鑒別，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予確診，保持局部敷料干燥清潔。外瘺所侵犯的皮膚需用溫水洗凈，局部給氧化鋅軟膏涂擦后將一次性腸瘺袋底部粘于瘺口周?chē)?，流出物被?chǔ)于腸瘺袋內(nèi)，定時(shí)觀察流出物的質(zhì)和量。早期爭(zhēng)取腸外瘺能自行愈合［6］。

3.2.3 引流管的觀察及護(hù)理 急性重癥胰腺炎患者術(shù)后引流管較多，有腹腔引流管2根，胰管2根，“T”管、胃管、尿管各1根。為加強(qiáng)引流管的管理，術(shù)后明確標(biāo)注了各引流管的名稱(chēng)，有序擺放，固定于床邊較低的位置，保持引流管的引流通暢，防止引流管受壓扭曲，嚴(yán)密觀察和記錄引流液的顏色、量和性質(zhì)，為治療和拔管提供可靠依據(jù)。護(hù)理中注意觀察胃液和大便顏色，密切觀察血壓及生命體征的變化，腹腔引流管每小時(shí)＞100 ml，出血顏色鮮紅應(yīng)考慮腹腔內(nèi)大出血［7］，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。各種引流管的引流袋每天更換，注意無(wú)菌操作，并向患者家屬講解各種引流管的重要性，取得理解配合。

3.2.4 TPN支持治療期間的觀察及護(hù)理 加強(qiáng)支持治療，TPN支持治療期間，首先嚴(yán)格無(wú)菌操作流程，按一定比例和配制程序及時(shí)準(zhǔn)確配制，配制好的TPN液原則上應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用。其次TPN支持治療過(guò)程中保證24 h勻速輸入，用輸液泵控制輸入速度，防止過(guò)快或過(guò)慢［8］，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。護(hù)理上細(xì)心觀察患者有無(wú)心慌、出汗、乏力、手足發(fā)抖或者多睡情況出現(xiàn)，要有判斷患者是否有血糖過(guò)低或過(guò)高的病情觀察意識(shí)，還要密切觀察置管處及外周靜脈是否通暢，防止因?qū)Ч茏枞?、感染或配置不?zhǔn)確給治療帶來(lái)困難。

3.2.5 中藥治療的護(hù)理 急性胰腺炎患者腹脹、腹痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸功能紊亂、腸麻痹。為使患者盡快恢復(fù)腸功能，清除腸內(nèi)毒素，遵醫(yī)囑用中藥(大承氣湯)灌腸，在患者不嘔吐的情況下，口服中藥，每日4次，并用此中藥外用加鹽炒熱熨腹部(按腸道的解剖結(jié)構(gòu))，每日6次，每次30～60 min。在用藥過(guò)程中，詢(xún)問(wèn)患者腹痛、腹脹有無(wú)減輕，同時(shí)觀察患者的腸型、有無(wú)腸鳴音，每日測(cè)量腹圍3次。

3.2.6 血糖、血鈣的觀察及護(hù)理 急性胰腺炎患者，胰腺因炎癥、壞死釋放脂肪酸與鈣結(jié)合形成脂肪酸鈣，導(dǎo)致血鈣下降，胰島細(xì)胞分泌胰島素的功能下降，出現(xiàn)血糖的升高，因此定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鈣的變化，觀察患者有無(wú)抽搐、口渴、心慌等現(xiàn)象的發(fā)生。遵醫(yī)囑采用微泵持續(xù)泵入胰島素，控制血糖在7.0 ～8.6 mmol/L［9］;靜脈緩慢注射葡萄糖酸鈣，并觀察患者有無(wú)低鈣抽搐現(xiàn)象。

3.2.7 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患者手術(shù)后禁食、胃腸減壓、保留導(dǎo)尿以及長(zhǎng)期臥床，因此必須加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/d;尿道口護(hù)理及膀胱沖洗，2次/d;皮膚護(hù)理，每2 h翻身拍背1次，霧化吸入2次/d，防止呼吸道感染。協(xié)助患者按摩雙下肢肌肉，預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。

4 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者合理飲食，改變不良生活習(xí)慣，戒煙，忌暴飲暴食和高脂肪飲食。避免情緒過(guò)度波動(dòng)和疲勞，生活要有規(guī)律，向患者及家屬介紹本病的誘因，避免復(fù)發(fā)，教育患者重視膽道疾病，病后半年內(nèi)清淡飲食，告知患者出現(xiàn)癥狀及時(shí)就診。對(duì)帶管出院患者告知其引流管更換時(shí)間及方法，定期換藥，觀察引流液的性質(zhì)及量，如有變化電話(huà)聯(lián)系醫(yī)師或及時(shí)就診。

［1］ 葉任高主編.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:487.

［2］ 吳天云.重癥胰腺炎并發(fā)急性肺損傷的護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5(5):27 －28.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺學(xué)組.重癥胰腺炎診治指南［J］.中華外科雜志，2007，45(11):727.

［4］ Warshaw A，Jin G.Improved survival in 45 patients with pancreaticabscess［J］.Ann surg，1985，202:408 －413.

［5］ 陳永佩，普雪瓊.重癥胰腺炎并發(fā)腸外瘺患者的護(hù)理體會(huì)［J］.西南軍醫(yī)，2009，11(4):760.

［6］ 黎介壽主編.腸外瘺［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:前言.

［7］ 劉義民.胰十二指腸腫瘤圍手術(shù)前的觀察與護(hù)理36例［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(5):24.

［8］ 向紅霞，蔡軍紅，洪翠瓊，等.急性重癥胰腺炎靜脈營(yíng)養(yǎng)支持60例護(hù)理體會(huì)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2007，13(14):41.

［9］ 明珍華.重癥胰腺炎患者術(shù)后的觀察與護(hù)理［J］.中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志，2009，4(4):216.