呂巧英 于守麗 宋瑞英 劉先娟 李曙華

氣管異物是嬰幼兒最兇險(xiǎn)的急癥之一［1］，多發(fā)生于5歲以下兒童，其并發(fā)癥較多，但以皮下氣腫和縱隔氣腫危險(xiǎn)性較大，其特點(diǎn)是病情發(fā)展快，往往會(huì)引起呼吸、循環(huán)衰竭，發(fā)病率為0.4%，可發(fā)生于異物嗆入時(shí)或幾天后，還可發(fā)生于手術(shù)中、手術(shù)后［2］，若治療不及時(shí)，常危及患兒生命。我院于2008年7月收治1例氣管異物并發(fā)嚴(yán)重皮下氣腫、縱隔氣腫、肺氣腫患兒，經(jīng)及時(shí)搶救，轉(zhuǎn)危為安，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，1歲7個(gè)月，因進(jìn)食花生米后嗆咳20余天，頸部腫脹1 d余，于2008年7月7日入院?；純?0 d前因進(jìn)食花生米后出現(xiàn)嗆咳，咳出少許花生米，家長(zhǎng)未予重視，5 d后出現(xiàn)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎治療，3 d后體溫恢復(fù)正常。6 d前無(wú)明顯誘因又出現(xiàn)發(fā)熱，伴有咳嗽，無(wú)明顯呼吸困難，在當(dāng)?shù)卦\所給予抗炎治療3 d，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予抗炎治療2 d，癥狀無(wú)改善。1 d前發(fā)現(xiàn)頸部腫脹，來(lái)我院。入院時(shí)體溫38.2℃，脈搏120次/min，呼吸25次/min，患兒神志清，精神狀態(tài)一般，口唇無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)頸部及前部可觸及皮下氣腫，氣管居中。右側(cè)呼吸音略低，左側(cè)弱。急診查胸片提示:左肺改變考慮肺氣腫，左下肺炎，不除外異物可能;頸部軟組織積氣。急請(qǐng)胸外科會(huì)診后急查胸部CT提示:頸部軟組織積氣，縱隔氣腫，左肺氣腫，左肺下葉團(tuán)片高密度影。于7月8日行肺、氣管三維重建提示:縱隔右移，上縱隔及頸部皮下氣腫，左肺下葉支氣管異物伴阻塞性肺炎，阻塞性肺氣腫。于7月9日14:00在全麻下行支氣管鏡檢查術(shù)+異物取出術(shù)，術(shù)中取出1/2大花生米，術(shù)后患兒恢復(fù)順利，于2008年7月14日出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征

患兒入院后安排在便于觀察和搶救的房間。皮下氣腫患兒面部、頸部、胸部、腹部、甚至陰囊均可出現(xiàn)腫脹，觸及有捻發(fā)感。為便于觀察，將氣腫范圍予以標(biāo)記，每2～4 h觀察1次?？v隔氣腫最嚴(yán)重并發(fā)癥就是大量積氣壓迫心包和上、下腔靜脈，阻礙靜脈回流，引起循環(huán)衰竭。入院后保持病室及患兒安靜，避免哭鬧，防止加重心肺負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致缺氧和心衰，密切觀察患兒有無(wú)呼吸急促、發(fā)紺、煩躁不安、拒食、哭鬧不止等情況，并行心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常變化及時(shí)通知醫(yī)師處理。

2.2 氧氣吸入，保持呼吸通暢

吸氧是糾正缺氧，減輕呼吸困難的重要措施，同時(shí)可降低肺泡及毛細(xì)血管內(nèi)的氧分壓，加快皮下和縱隔內(nèi)氣體的吸收。一般主張高濃度面罩吸氧，氧流量以6～8 L/min為宜。本例患兒入院后及時(shí)清除患兒口腔內(nèi)分泌物，防止窒息，并予面罩吸氧，6 L/min，但患兒拒絕吸氧，并不?？摁[，為避免加重病情，暫停吸氧，選擇在患兒睡眠過(guò)程中給予氧療，床邊監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度的變化。氧療過(guò)程中密切觀察呼吸頻率、深度，有無(wú)發(fā)紺，是否有CO2潴留等改變;同時(shí)警惕氧中毒的發(fā)生，如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、進(jìn)行性呼吸困難等。

2.3 肺部感染的護(hù)理

本例患兒入院時(shí)已有肺部感染，入院后保持患兒病室整潔、安靜，保持室溫在18～22℃、相對(duì)濕度在50% ～60%，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)(忌對(duì)流風(fēng))。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)體溫的變化。

2.4 心理護(hù)理

本患兒由于氣促、對(duì)醫(yī)院的陌生感等因素導(dǎo)致其精神緊張、恐懼、煩躁不安，特別是氣腫向頸部皮下擴(kuò)散，使該處皮膚腫脹，患兒哭鬧不止，患兒家屬則心急如焚、自責(zé)、不知所措，擔(dān)心危及患兒生命。護(hù)理人員應(yīng)耐心地向家屬說(shuō)明病情，同時(shí)告知家屬的不良情緒會(huì)對(duì)患兒造成不良的心理影響，安慰和穩(wěn)定其情緒，主動(dòng)溝通，及時(shí)解答疑問(wèn)，告知治療方案，說(shuō)明手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以取得充分的理解與配合。護(hù)理人員主動(dòng)從生活上及心理上接近、安慰患兒，減少不必要的刺激，采用各種方式與患兒溝通，使其消除陌生感及恐懼心理，增強(qiáng)安全感與信任感。在治療的同時(shí)可用錄音機(jī)給患兒放兒歌和故事磁帶或讓患兒熟悉的小玩伴陪同玩耍，盡量讓患兒放松。

2.5 術(shù)前準(zhǔn)備

盡量使患兒保持立位或半臥位，不宜平放，以免因異物活動(dòng)卡在聲門(mén)導(dǎo)致突然窒息。氣管異物的患兒，尤其是嬰幼兒病情變化迅速，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸困難或窒息［3］。故患兒床邊須備氣管切開(kāi)包、檢查燈、中心吸引裝置等常規(guī)搶救物品和藥品。病情嚴(yán)重、呼吸極度困難時(shí)可先行氣管切開(kāi)術(shù)，以免發(fā)生窒息。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、體溫的變化，并進(jìn)行床邊心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度的變化，血氧飽和度維持在95%以上。注意有無(wú)口唇發(fā)紺、呼吸困難等缺氧癥狀，及時(shí)向術(shù)者了解手術(shù)經(jīng)過(guò):取出異物是否完整，異物的性質(zhì)、形狀、數(shù)量，術(shù)中病情變化等。每2～4 h觀察1次術(shù)前氣腫范圍并標(biāo)記，了解氣腫發(fā)展情況和治療的效果。嚴(yán)密觀察呼吸節(jié)律，有無(wú)口唇發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、缺氧或呼吸困難體征，有無(wú)煩躁、面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、出冷汗、三凹征等縱膈氣腫、氣胸癥狀，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)遵醫(yī)囑處理。

3.2 體位

麻醉未清醒者取去枕平臥位，頭側(cè)向一邊，防止誤吸;清醒后可取半坡臥位，若患兒哭鬧不安，可讓家屬懷抱患兒呈半坡位，輕拍背部使其安靜，減少耗氧。術(shù)后患兒易躁動(dòng)，要注意安全，防止墜床等意外發(fā)生。

3.3 呼吸道管理

本例患兒術(shù)后給予氧霧化吸入，每天2次。常用生理鹽水2 ml+糜蛋白酶4 000 IU+地塞米松0.1～0.2 mg/kg或生理鹽水2 ml+普米克令舒1～2 ml。霧化吸入后輔以拍背，可以使稀釋的痰液借助外力作用從粘附氣管、支氣管壁上脫落，從而排出體外。操作方法:患兒取坐位或豎直抱于胸前，操作者面對(duì)患兒，手掌呈半握空杯狀，利用腕部力量，按自下而上、由外向內(nèi)，有節(jié)律地叩擊患兒背部，每次1～3 min，同時(shí)觀察患兒面色、呼吸情況。

3.4 飲食護(hù)理

患兒因咳嗽、氣促、發(fā)熱等消耗大量體能，應(yīng)及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后當(dāng)日給予禁食水，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，因患兒數(shù)天未經(jīng)口進(jìn)食，又無(wú)自控能力，故應(yīng)囑咐家屬及同病室室友盡量不在患兒面前進(jìn)食，以免誘其哭鬧。術(shù)后第1 d給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度宜緩慢，少量多餐，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、普食，并注意高蛋白、維生素、易消化飲食;同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，注意保持口腔清潔。

3.5 加強(qiáng)健康教育

氣管異物的唯一方法是取出異物［4］。由于小兒的咳嗽反射及喉頭保護(hù)性反射尚不成熟，當(dāng)小兒進(jìn)食或口含物品玩耍、哭鬧、嬉笑、跑跳時(shí)容易將異物吸入氣管、支氣管或其深部，形成氣管異物。在醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的今天，健康教育成為護(hù)理人員不可推卸的職責(zé)，氣道內(nèi)吸入異物作為小兒意外的一種，是完全可以預(yù)防的，預(yù)防氣管異物的關(guān)鍵在家長(zhǎng)。所以有必要對(duì)患兒的家長(zhǎng)做仔細(xì)的宣教:不要給磨牙未出齊嬰幼兒吃硬的不易咀嚼的食物如花生、瓜籽、豆類(lèi)及其他帶核的食物，且小嬰兒吃的食物要與大人分開(kāi)配置，并擺放在小兒不易拿到的位置，以免小孩拿取自行進(jìn)食。家長(zhǎng)要時(shí)刻注意一些細(xì)小的環(huán)節(jié)，如在小兒吃東西時(shí)要避免其哭鬧、跑跳;進(jìn)食時(shí)要囑小兒細(xì)嚼慢咽;如給小兒吃花生、瓜子等不易嚼碎的食物時(shí)，要先研碎;不要強(qiáng)行給小兒喂藥丸或藥片。此外，在小兒活動(dòng)范圍內(nèi)應(yīng)避免存放小物品，以防發(fā)生意外。學(xué)齡前兒童，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，不要將筆套等學(xué)習(xí)用品含于口中。勿將小兒玩具含于口中玩耍，口腔內(nèi)若有異物應(yīng)勸說(shuō)和誘導(dǎo)讓其吐出，不可急于從口中挖出或責(zé)罵?？刹扇≌娼逃?，如講故事、看電視、聽(tīng)廣播、讀報(bào)紙等形式，讓其明白吃飯時(shí)說(shuō)話、口含東西的危險(xiǎn)性。護(hù)理人員可通過(guò)各種渠道，運(yùn)用各種形式廣泛深入地在社區(qū)、家庭、幼兒園對(duì)家長(zhǎng)、老師及監(jiān)護(hù)人開(kāi)展預(yù)防兒童意外傷害的有關(guān)知識(shí)宣教工作，減少氣管異物的發(fā)生。

4 小結(jié)

氣管異物伴縱隔皮下氣腫少見(jiàn)，本例可能由于異物阻塞氣道導(dǎo)致左肺氣腫，于劇烈咳嗽后導(dǎo)致肺泡破裂，氣體沿血管外結(jié)締組織進(jìn)入縱隔及頸部軟組織皮下，產(chǎn)生縱隔及皮下氣腫。本例從異物吸入到入院長(zhǎng)達(dá)20余天，異物刺激出現(xiàn)下呼吸道感染。由于異物吸入史明確，加之肺、氣管三維重建技術(shù)的應(yīng)用，明確異物存留，取出后痊愈。

［1］ 王國(guó)英.硬支氣管鏡下兒童氣管異物取出術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(10):55.

［2］ 張亞梅，張振英.特殊類(lèi)型的小兒氣管支氣管異物的處理［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2001，36(3):231 －234.

［3］ body aspiration in infancy and childhood.A life－ threatening problem［J］.Turk J Pediatr，1997，39:353 －362.

［4］ 秦運(yùn)梅.支氣管內(nèi)鏡視頻監(jiān)視下小兒氣管異物取出術(shù)260例護(hù)理配合［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(4):63.