鮑月紅 丹金秀 王 軍

顱內動脈瘤破裂是自發(fā)性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的最主要原因[1]。根據(jù)病情的輕重,將動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)分為不同的級別[2],其中高分級或分級不良的aSAH是指 Hunt-Hess分級為Ⅳ、V級,是 aSAH患者死亡和致殘的最主要原因[3]。我院 2010年 1月 ～ 2011年 1月對 26例高分級 aSAH患者進行早期診斷,嚴密監(jiān)測顱內壓和腦血管痙攣情況,在做好基礎護理的同時,重點做好腦室引流、亞低溫治療及呼吸道的管理,提高了此類患者的治療效果,降低了病死率?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

26例病例中,男 15例,女 11例。年齡 22～67歲。 其中Hunt-Hess分級Ⅳ級 16例,V級 8例,蛛網膜下腔出血 2例。頭顱 CTFisher分級 3級 9例,4級 14例,5級 3例。大腦中動脈動脈瘤 18例,前交通動脈動脈瘤 8例。治療方法:行顱內動脈瘤夾閉術及血腫清除去骨瓣減壓術 9例,行動脈瘤夾閉術及腦室外引流術 15例,未行手術治療 2例。26例患者均給予降顱壓、擴容、預防血管痙攣、抗炎等治療。22例好轉,4例死亡,其中 2例為未行手術治療者,2例為合并肺部感染。

2 監(jiān) 護

2.1 嚴密觀察生命體征

持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況,注意新出現(xiàn)的神經系統(tǒng)癥狀,如發(fā)現(xiàn)呼吸不規(guī)則、瞳孔不等大、顱內壓增高,及時通知醫(yī)師,觀察有無再出血、腦水腫等并發(fā)癥,準確執(zhí)行脫水治療,記錄 24 h出入量,監(jiān)測水、電解質平衡情況。

2.2 顱內壓(ICP)監(jiān)護

2.2.1 ICP監(jiān)測方法 主要有腦室內監(jiān)測、蛛網膜下腔監(jiān)測、硬膜下或硬膜外監(jiān)測、神經內鏡監(jiān)測、腦實質內監(jiān)測等。腦室內監(jiān)測是 ICP監(jiān)測的金標準[4]。可同時行腦脊液引流,減少蛛網膜下腔積血,減輕腦血管痙攣及腦水腫[5]。本組患者 15例行腦室引流。

2.2.2 ICP監(jiān)測護理

2.2.2.1 ICP評定標準 (1)正常。5～15mmHg。(2)輕度增高。 15～20mmHg。(3)中度增高。20～40mm Hg。(4)重度增高。 ＞40mmHg。

2.2.2.2 校零 為了獲得準確的監(jiān)護數(shù)據(jù),每隔 1～2 h檢查 1次監(jiān)測系統(tǒng)的功能狀態(tài),每次監(jiān)測前均要校準“0”。監(jiān)護的零點參照點一般位于外耳道水平的位置,監(jiān)護時患者保持平臥位或取頭高 30°。

2.2.2.3 避免影響ICP 監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性的因素:保持呼吸道通暢,避免阻力增加;患者躁動時,遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜藥;部分護理措施,如翻身、吸痰等可致 ICP增高,應避免在叩背、翻身、吸痰后立即測ICP,高熱患者及時給予降溫。本組死亡患者 4例,ICP持續(xù)在 50～70mmHg。

2.3 腦室引流管的護理

保持引流管通暢,勿扭曲、受壓,引流系統(tǒng)保持無菌密閉,防止顱內感染的發(fā)生。密切觀察引流物顏色、性質、量,根據(jù)ICP的情況,調整引流裝置的高度及引流速度。病情好轉試夾閉后,注意觀察患者有無顱內壓增高癥狀,發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)師,及時開放引流管。本組患者腦室引流放置時間為 4～7 d,無感染發(fā)生。

2.4 減壓窗護理

密切觀察減壓窗張力,減壓窗張力高時及時通知醫(yī)師,給予處理。對于減壓窗處重度腦膨出者,避免使用患側位。減壓窗處勿置于較硬的物體上,可采用一次性氣枕。同時注意枕瘡、習慣性健側偏頭、顱骨缺損綜合征等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.5 腦血管痙攣的監(jiān)護

2.5.1 經顱多普勒(TCD)監(jiān)護

2.5.1.1 TCD監(jiān)測方法 患者平、側臥位,分別經雙側顳窗和頸部探測大腦中動脈(MCA)主干、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)和頸內動脈(ICA)的收縮期峰值速度、平均血流速度,并計算 VMCA/VICA的比值。腦動脈痙攣診斷按Seiler-Aaslid提出的 MCA血液流速標準,輕度痙攣 120～140 cm/s,中度痙攣 141～200 cm/s,重度痙攣 ＞200 cm/s,并且同側 MCA血流速與 ICA血流速之比值 ＞3。2.5.1.2 TCD床旁監(jiān)測護理 (1)檢測前患者安靜平臥。在行 TCD檢查前 10～20m in,停止刺激操作,如翻身叩背、吸痰等以免影響檢測結果。(2)擦除患者兩顳側面部的汗液、油漬、污漬等,保證多普勒探頭(涂導電糊)與患者皮膚接觸緊密。(3)注意藥物對TCD檢測數(shù)值的影響。研究表明,甘露醇輸注后對 TCD參數(shù)及參數(shù)變化百分率均有影響[6]。因此,輸甘露醇前測定患者的心率、平均動脈壓、血糖、血漿滲透壓、紅細胞比容、血 pH值、血氧分壓、血二氧化碳分壓和血氧飽和度,輸注中注意監(jiān)測患者肱動脈收縮壓、舒張壓和平均動脈壓[7]。這些監(jiān)測可為 TCD檢測后計算數(shù)值提供可靠的數(shù)據(jù)。

2.5.2 血壓的管理 腦血管痙攣致腦血流減少,可引起劇烈的血壓波動,應保持血壓低于正常值 10%～20%;原發(fā)性高血壓患者則需將收縮壓保持在低于原血壓水平的 30%～35%,或將收縮壓控制在 150～170mmHg[8]。當血壓低時可致腦灌注不足,加重腦缺血和腦損害,因此嚴密監(jiān)測血壓的變化,觀察病情,注意有無頭暈、意識障礙加重、肌力減退等缺血表現(xiàn),及時給予補液、擴容治療,在擴容治療中警惕有無左心衰竭、肺水腫等并發(fā)癥。保持 CVP在 8～12 cmH2O,腦灌注壓控制目標為 60～90mmHg。

2.5.3 亞低溫治療的護理 亞低溫治療可以降低腦的糖代謝率及耗氧量[9],減輕腦缺血和再灌注的損傷,并且可以改善腦血管的自動調節(jié)功能[10]。及早使用降溫毯,持續(xù)微量泵泵入冬眠合劑,盡快使患者體溫降至治療水平,酌情可在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫,維持肛溫在 32～35℃,持續(xù) 3～7d。亞低溫治療結束后自然復溫,升溫速度不超過1℃/4 h,在24 h恢復正常體溫。治療期間注意監(jiān)測生命體征變化,加強皮膚護理。

2.6 呼吸道管理

(1)保持呼吸道通暢,及時清除口、鼻腔及氣道分泌物或血液。(2)保證氧氣的供給。(3)進行動脈血氣監(jiān)測,指導呼吸管理。(4)加強人工氣道管理,做好氣管插管、氣管切開及呼吸機的護理?？谇蛔o理,1次/6h。對氣管切開的患者給換藥,2次/d。(5)加強氣道濕化。應用 fisher加濕管路進行氣道加濕,翻身、叩背,1次/2 h,振動呼吸排痰儀使用,2次/d。本組患者中有 9例發(fā)生肺部感染,7例1周后治愈,2例死亡。

2.7 基礎護理

基礎護理在監(jiān)護過程中的重要性不能忽視,如保證患者營養(yǎng)供給,保持大小便通暢,保證患者臥位舒適,保持床單干燥平整,皮膚清潔無異味,應用抗血栓壓力帶,預防下肢深靜脈血栓形成等。

3 小 結

本組 26例患者均為高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血,病情危重,只有早期診斷,及時手術,盡早預防血管痙攣,控制顱內壓、腦灌注壓尤為重要。觀察有無缺血癥狀和顱內壓增高癥狀,做好腦室穿刺引流的護理及亞低溫治療護理,防止顱內感染、肺部感染等其他并發(fā)癥,做好治療用藥護理和動態(tài)評估,為患者提供安全有效的護理,促進患者康復。

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