張春梅 周 萍 錢(qián)何布

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷,創(chuàng)傷性失血性休克是嚴(yán)重骨盆骨折早期死亡的首要原因,早期快速有效的控制出血是休克復(fù)蘇成功和降低死亡率的關(guān)鍵。2005年 1月～2010年5月吳江市第一人民醫(yī)院 ICU收治骨盆骨折合并失血性休克病人 61例,均采用介入性血管栓塞術(shù),效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組 61例,均為我院ICU床旁行介入性血管栓塞術(shù)搶救骨盆骨折合并失血性休克病人。男 41例,女 20例。年齡 18～62歲,平均 34.5歲。車(chē)禍傷 44例,墜落傷 12例,壓砸傷 5例。合并傷:胸外傷 11例,脾破裂 8例,肝破裂 3例,小腸破裂 5例,直腸壁撕裂傷 3例,尿道損傷和腎破裂各 2例,四肢骨折 9例,后腹膜血腫 47例。全部并發(fā)失血性休克。經(jīng) X線骨盆攝片及CT掃描確診為骨盆骨折及合并傷。61例病人經(jīng)介入性血管栓塞治療后,3例死亡,58例病人術(shù)后血壓平穩(wěn)升高,貧血得到糾正,傷后 24 h補(bǔ)液、輸血量明顯減少,出血得到有效控制,無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法

病人在ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療同時(shí),在應(yīng)用移動(dòng)式C型臂X線機(jī)(PilipsC型機(jī))透視下行介入性血管栓塞治療。以Seldinger法,選擇損傷較輕側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管,先行傷重側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影,在明確出血?jiǎng)用}后,以明膠海綿顆?；蚣訌椈扇λㄈ?退出導(dǎo)管到腹主動(dòng)脈后,再行對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影及栓塞。如未見(jiàn)造影劑外溢顯影,考慮骶部靜脈叢出血時(shí),可行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞,以減少靜脈回流血量,控制出血。栓塞后再次血管造影加以證實(shí)。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)環(huán)境準(zhǔn)備。在墻壁四周設(shè)置鉛屏風(fēng),操作中要加強(qiáng)對(duì) X射線的防護(hù)[1]。在床邊搭簡(jiǎn)易操作臺(tái),地面用含氯消毒液擦拭。(2)病人準(zhǔn)備。嚴(yán)密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關(guān)鍵[2]。病人入院后迅速建立深靜脈通路,在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)下快速補(bǔ)液、輸血糾酸抗休克,同時(shí)給予止血?jiǎng)?、抗生?對(duì)合并呼吸衰竭者立即建立人工氣道,予呼吸機(jī)輔助通氣。清醒病人應(yīng)進(jìn)行解釋和安慰,取得配合。(3)手術(shù)器械及物品準(zhǔn)備。移動(dòng)式C型臂 X線機(jī)、動(dòng)脈穿刺針、5F血管鞘、導(dǎo)絲、介入導(dǎo)管等。

2.2 術(shù)中配合

(1)病人取平臥位,穿刺側(cè)下肢輕度外展。(2)會(huì)陰部備皮。(3)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,用 0.5%的安爾碘嚴(yán)格消毒局部皮膚,鋪無(wú)菌巾。(4)協(xié)助醫(yī)師行動(dòng)脈穿刺;醫(yī)師用穿刺針刺入股動(dòng)脈后,送入導(dǎo)絲,協(xié)助醫(yī)師置入血管鞘并固定,隨后予髂血管介入操作。(5)術(shù)畢退出介入導(dǎo)管及血管鞘,用無(wú)菌紗布?jí)浩裙蓜?dòng)脈穿刺點(diǎn)約 20m in,然后予繃帶加壓包扎穿刺部位,24 h后剪除繃帶。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般出血觀察 術(shù)后觀察穿刺部位有無(wú)出血,如局部有滲血,用無(wú)菌紗布填塞壓迫止血。骨盆骨折患處有無(wú)明顯漸進(jìn)性腫大的血腫。

2.3.2 癥狀護(hù)理 觀察生命體征、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜,檢測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等,以明確是否出現(xiàn)休克及程度。觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況[3],足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、皮膚感覺(jué)等情況,如果臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側(cè)感覺(jué)喪失,必須立即報(bào)告醫(yī)師。

2.3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理 骨盆骨折不僅使病人承受肉體上的痛苦,而且在精神上更難以接受。特別是年輕病人,往往表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語(yǔ),對(duì)疾病及愈后產(chǎn)生悲觀情緒,所以醫(yī)護(hù)人員要與病人談心,關(guān)心病人思想情緒,采用安慰性的語(yǔ)言,使病人以最佳的心態(tài)迎接手術(shù),配合手術(shù),取得最佳療效[4]。

2.3.4 營(yíng)養(yǎng)支持 鼓勵(lì)病人多飲水,早期應(yīng)給予低脂、高維生素、高鐵、含水分多、清淡、易消化的飲食,多食含粗纖維豐富的蔬菜。后期給予高蛋白質(zhì)、高糖、高維生素、高鎂的飲食,以利于骨折修復(fù)和機(jī)體消耗的補(bǔ)充。食欲不佳者,可少量多餐,以滿(mǎn)足機(jī)體需要。經(jīng)常按摩腹部,促進(jìn)腸蠕動(dòng),必要時(shí)服用緩瀉劑,利于排便。

2.3.5 皮膚護(hù)理 向病人講解皮膚護(hù)理的重要性,防止受壓部位發(fā)生壓瘡。每 1 h翻身 1次,并用氣圈墊骨隆突處。保持床單位的清潔平整、無(wú)渣屑,大小便后要用溫水擦洗。教會(huì)病人增強(qiáng)預(yù)防知識(shí)。

2.3.6 康復(fù)護(hù)理 待病人病情穩(wěn)定后予行功能鍛煉,根據(jù)病人的總體情況主動(dòng)和被動(dòng) ROM(關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍)練習(xí)。功能鍛煉是改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)愈合、促進(jìn)功能康復(fù)的重要措施。正確的功能鍛煉可矯正復(fù)位后的殘余畸形,所以應(yīng)耐心向病人講解其重要性,以調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)作用,建立治療信心,在醫(yī)護(hù)人員的正確指導(dǎo)和幫助下進(jìn)行合理有效的功能鍛煉,以早日康復(fù)。

3 體 會(huì)

據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì),骨盆骨折占所有骨折病人的 25%,骨盆骨折常伴發(fā)創(chuàng)傷失血性休克[5]。而失血性休克仍然是骨盆骨折死亡的首要原因。在ICU病房施行床旁介入性血管栓塞是一項(xiàng)快速、有效的止血措施[6]。與傳統(tǒng)保守治療相比,床旁介入性血管栓塞術(shù)具有操作方便、無(wú)需懸吊牽引等優(yōu)點(diǎn),因而大大提高了搶救的速度和效率,符合損傷控制外科的新理論[7],更易于術(shù)后護(hù)理,減少臥硬板床的時(shí)間。通過(guò)對(duì)上述 61例骨盆骨折大出血病人的護(hù)理,體會(huì)到骨盆骨折大出血?jiǎng)?chuàng)傷大,病情復(fù)雜,病人在精神和身體上承受巨大的痛苦,若不能及時(shí)觀察護(hù)理,后果不堪設(shè)想,良好的護(hù)理是減少并發(fā)癥和死亡率,促進(jìn)康復(fù)的重要保證[8]。

[1] 鄭志群,陳 強(qiáng),沈盛華,等.床旁介入血管栓塞治療重度骨盆骨折合并失血性休克 34例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2005,17(2):79.

[2] 王 萍.1例多發(fā)性骨折伴創(chuàng)傷性休克病人的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(4):95.

[3] 李永巖,邢桂榮,賈梓霞,等.護(hù)理干預(yù)在骨盆骨折病人中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(9):191.

[4] 鄭 霞.旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折的護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(8):1007.

[5] 鄭志群,戴鴻志,沈盛華,等.床旁介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血 17例分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2003,5:449.

[6] 鄭志群,杜文革,錢(qián)何布,等.床旁介入性血管栓塞術(shù)救治重度骨盆骨折病人[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):261.

[7] 錢(qián)何布,鄭志群,陸駿灝,等.床旁介入性血管栓塞搶救骨盆骨折大出血[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(2):99.

[8] 黃慶紅,夏寶萍,陳龍利.骨盆骨折病人的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2007,4(7):62.