徐 靜

舌癌近年來(lái)病情呈高發(fā)趨勢(shì),一旦確診,最佳方法為手術(shù)治療切除癌變部位,用其他皮瓣修復(fù),而前臂游離皮瓣已成為口腔頜面外科最為常用的游離組織皮瓣,特別在舌、口底、頰、口咽、軟腭缺損的修復(fù)重建中前臂皮瓣起到很大作用[1]。我科于 2009年 9月 6日收治了 1例舌癌患者,選擇胸大肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)舌癌切除術(shù)后缺損,術(shù)后經(jīng)過(guò)精心治療及護(hù)理,患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將其護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者,男,65歲,主因發(fā)現(xiàn)右側(cè)舌根部腫物 10個(gè)月,于2009年 9月 6日以舌癌收治入院,在血糖控制正常情況下,于 9月 14日在局麻下行氣管切開,全麻下行舌大部切除、右側(cè)全頸淋巴結(jié)清掃、胸大肌皮瓣修復(fù)、口咽成形術(shù)。手術(shù)順利,術(shù)后給予抗炎、止血、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療,抗生素為頭孢哌酮4.5g靜脈滴注,2次/d;胰島素 6U,皮下注射,3次 /d;格列齊特片 80mg鼻飼,2次/d;快速血糖監(jiān)測(cè),4次/d?；颊卟∏槠椒€(wěn)。于術(shù)后 13 d,觀察舌體與皮瓣結(jié)合處前端有壞死組織,表面顏色發(fā)白,醫(yī)師及時(shí)給予清除皮瓣壞死組織,直至露出新鮮健康組織,用雙氧水、慶大霉素沖洗,皮瓣前緣與舌體間斷縫合,局部放置慶大霉素引流紗條,治療中更換抗生素改為美洛培南 1 g,靜脈滴注,3次/d,每日用雙氧水、慶大霉素?fù)Q藥,局部放置引流條,并協(xié)助囑患者用漱口液漱口,及時(shí)監(jiān)控血糖,觀察皮瓣顏色逐漸紅潤(rùn)。于 1周后改為碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面,1周后皮瓣顏色粉紅,皮瓣成活。于 10月 21日拔除胃管、氣管套管,康復(fù)出院,院外行放療,來(lái)院復(fù)查 3次,未訴不適。目前患者經(jīng)口進(jìn)軟食,能與家人正常交流,生活質(zhì)量有明顯提高。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 良好的心理護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵,經(jīng)常巡視病房,詢問(wèn)患者有何需求,并與患者交流,為其講解成功的病例,為患者增強(qiáng)信心。同時(shí)也囑咐家屬生活上多關(guān)心患者,在其面前要保持樂(lè)觀狀態(tài)。

2.1.2 口腔護(hù)理 口腔是細(xì)菌繁殖力很強(qiáng)的場(chǎng)所[2],為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)前責(zé)任護(hù)士會(huì)有意識(shí)地指導(dǎo)患者做好口腔衛(wèi)生,督促患者早晚刷牙,飯后用漱口液漱口,并且忌煙酒及辛辣刺激食物。

2.1.3 飲食指導(dǎo) 囑咐患者及家屬要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),為手術(shù)做準(zhǔn)備。因患者有糖尿病史,密切注意觀察血糖變化,為其定糖尿病飲食,督促其用藥后要按時(shí)進(jìn)食,并告訴患者低血糖反應(yīng)的癥狀及對(duì)策。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 按時(shí)測(cè) T、P、R、BP,術(shù)前 1 d做好口周備皮,配血、藥敏試驗(yàn),術(shù)前 8 h禁食水,床邊準(zhǔn)備吸氧、吸痰器、監(jiān)護(hù)儀等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后絕對(duì)臥床,頭部制動(dòng) 3～7 d,帶蒂胸大肌皮瓣經(jīng)頸部轉(zhuǎn)至口腔,頸部皮瓣翻轉(zhuǎn)處嚴(yán)禁受壓,為避免血管蒂扭曲或張力過(guò)大導(dǎo)致引流不暢以及過(guò)度牽拉皮瓣,引起皮瓣壞死[3],頭偏向患側(cè),床頭抬高 30°,以利引流,并保持呼吸道通暢,胸帶固定好防止患者劇烈咳嗽引起切口裂開。

2.2.2 口腔護(hù)理 口腔護(hù)理到位對(duì)術(shù)后恢復(fù)、皮瓣能否成活起重要作用,每日 4次口腔護(hù)理,用 0.1%洗必泰棉球采用蘸擦的方法,對(duì)于皮瓣處用注射器抽取 0.1%的洗必泰溶液,緩慢推進(jìn),再用吸引器(壓力要小)從健側(cè)將溶液吸出,吸引器避免在皮瓣上進(jìn)行吸引,防止皮瓣黏膜受到損傷。

2.2.3 修復(fù)皮瓣的觀察護(hù)理 術(shù)后72h內(nèi),每 1h至少觀察皮瓣 1次,因血管危象多發(fā)生在術(shù)后 72 h內(nèi)[4]。觀察皮瓣的顏色,如果皮瓣發(fā)白,說(shuō)明動(dòng)脈回流欠佳,皮瓣顏色青紫,提示靜脈回流欠佳。皮瓣成活的最佳時(shí)期為術(shù)后 24 h。該患者術(shù)后皮瓣顏色良好,但由于患者有糖尿病史,術(shù)后鼻飼飲食,血糖控制不佳,于術(shù)后 13 d,觀察舌體與皮瓣結(jié)合處前端有壞死組織,表面顏色發(fā)白,醫(yī)師及時(shí)給予清除皮瓣壞死組織,直至露出新鮮健康組織,用雙氧水、慶大霉素沖洗,皮瓣前緣與舌體間斷縫合,局部放置慶大霉素引流紗條,治療中更換抗生素改為美洛培南靜脈輸入,每日用雙氧水、慶大霉素?fù)Q藥,局部放置引流條,并協(xié)助患者用漱口液漱口。及時(shí)監(jiān)控血糖,觀察皮瓣顏色逐漸紅潤(rùn),于 1周后改為碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面,1周后皮瓣顏色粉紅,皮瓣成活。

2.2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 因患者術(shù)后不能進(jìn)食,又有糖尿病史,每日定時(shí)為其測(cè)量血糖,注射胰島素,為其制定鼻飼時(shí)間表及鼻飼量。胰島素 6 U,3次/d皮下注射,時(shí)間為:7:00,12:00,17:00。鼻飼奶為本院營(yíng)養(yǎng)科提供的無(wú)糖勻漿膳,并囑家屬可預(yù)備些排骨湯、菜湯等,讓護(hù)士為其鼻飼,以減輕鼻飼引起的反酸、燒心等不適?；颊呷朐簳r(shí)身高 1.65 cm,體重 55 kg,平日食量少,為其制定的鼻飼奶量可以滿足日常營(yíng)養(yǎng)需要量,并在液體中常規(guī)加入治療胃酸的藥物。囑患者要聽從安排,按時(shí)鼻飼,以保證營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)切口愈合。

2.2.5 氣管切開護(hù)理 控制探視人員,防止醫(yī)源性感染,病房保持清潔、濕潤(rùn),室溫在 22～25℃左右,濕度為 60%～70%。按時(shí)霧化吸入,按時(shí)吸痰,常規(guī)清洗內(nèi)套管,更換氣管墊,2次/d,固定氣管套管的寸帶,松緊以伸入一手指為宜。氣管口處給予兩層厚的濕紗布覆蓋,起到濕潤(rùn)氣管的作用?；颊叨啾秋暅亻_水,防止體內(nèi)缺水引起痰痂堵管。

3 結(jié) 論

經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)精心治療護(hù)理和患者家屬的配合,手術(shù)后 37 d給予拔除氣管套管及胃管,患者經(jīng)口進(jìn)流食過(guò)程順利,能與人正常交流,康復(fù)出院?；颊咴和庖逊暖熗戤?來(lái)院復(fù)查 3次,患者恢復(fù)良好,進(jìn)食、交流良好,無(wú)復(fù)發(fā)。

[1] 陳愛(ài)萍,陳流海.前臂游離皮瓣在修復(fù)口腔癌術(shù)后缺損中的作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,6(11):55-56.

[2] 劉新萍.舌癌手術(shù)前后的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志,2007,19(2):126-127.

[3] 張 瑞.1例舌癌根治及胸大肌皮瓣舌再造術(shù)的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2007,6(15):358-359.

[4] 陳金姬,劉國(guó)英,袁 鷹.前臂游離皮瓣移植修復(fù)再造舌癌的護(hù)理體會(huì)[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(2A):51-52.