周小穎 曹喜才

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管(perpherally imserted central catheters,PICC)以其痛苦小、置入時間長的優(yōu)點廣泛用于臨床。美國輸液學會推薦留置時間為1年[1]。由于留置時間長,導管靜脈血栓形成、導管阻塞、導管異位、導管斷裂等相關并發(fā)癥曾有報道。導管斷裂可導致肺動脈栓塞,是置管后嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)將 1例 PICC導管斷裂成功實施血管內(nèi)抓捕術及其護理體會報道如下。

1 病例介紹

患兒,女,13歲,以急性淋巴細胞性白血病于 2009年3月5日收住院,為注射化療藥物置入 PICC導管,置管時間 325 d。由于導管阻塞將PICC導管拔除。拔管過程中出現(xiàn)拔管困難,拔出導管時發(fā)現(xiàn)部分導管(約 10 cm)遺留在體內(nèi),B超證實肺動脈異物。需立即在X線透視下實行血管內(nèi)異物抓捕術?；純阂庾R清楚,呼吸急促,竇性心動過速。手術過程:經(jīng)右側(cè)股靜脈置入動脈鞘行血管造影,造影顯示有一長約 10 cm的細管狀異物位于左肺動脈干,部分深入左肺動脈分支內(nèi)。經(jīng)導管給予肝素 2 000 U后,應用血管內(nèi)異物圈套器將導管斷端取出,再次血管造影復查,未見血管內(nèi)異物陰影。術中持續(xù)心電監(jiān)護,曾出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速,及時調(diào)整介入導管恢復竇性心律。術后第 2 d患者體溫 38.5℃,及時給予抗生素治療后病情穩(wěn)定。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患兒年齡較小,病情重,出現(xiàn)緊張、恐懼心理。及時與患者及家屬溝通,對其提出的問題耐心解釋,介紹手術過程,講明介入手術是將異物取出的有效方法之一,取得患兒及家屬配合,使手術順利進行。

2.1.2 術前準備 完善常規(guī)檢查,如心肺功能、血常規(guī)、出凝血時間及肝腎功能檢查,備皮,術前 6 h禁食水,術前 30min給予安定 10mg肌內(nèi)注射,達到鎮(zhèn)靜及減輕不適的作用。

2.2 術中護理

2.2.1 嚴密監(jiān)測生命體征 介入導管需經(jīng)股靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室才能達到左肺動脈取出異物,手術具有一定危險性。開放靜脈維持輸液,中流量氧氣吸入,持續(xù)心電監(jiān)護,準備好各種急救藥品、除顫器、吸痰器等,防止導管進入右心室誘發(fā)室性心動過速,并給予及時搶救?；純盒g中心率在106～130次/min,竇性心動過速,當導管進入右心室出現(xiàn) 4次一過性室性心動過速,及時調(diào)整導管位置,即刻恢復竇性心律。

2.2.2 加強術中安全防護 由于介入床較窄,患兒年齡小,自控能力差,應加強安全防護意識,協(xié)助其平臥于介入床中央,體位放置舒適,適當約束,防止墜床。術中給予適當心理支持,避免不必要的顛簸、碰撞聲音,以防患兒產(chǎn)生恐懼感。在治療過程中實施 X線照射防護最優(yōu)化,最大限度減低患兒所受照射劑量,獲得最大治療效果。

2.3 術后護理

2.3.1 密切觀察體溫變化,預防感染 介入術系微創(chuàng)手術,術中侵入性置管,白血病患兒機體免疫功能低下,感染率隨之增加,立即應用抗生素預防感染,給予保護性隔離,減少探視人數(shù)和次數(shù),嚴格消毒隔離。患兒術后體溫在 38.5℃左右,3 d后恢復正常。

2.3.2 穿刺部位的護理 因術中全身肝素化,股靜脈穿刺部位不易止血,術后局部壓迫 15min,止血后加壓包扎[2],平臥24 h,穿刺側(cè)肢體制動 12 h。注意觀察穿刺部位是否有滲血、紅腫,下肢皮膚溫度、顏色、有無腫脹。術后 24 h去除加壓裝置,局部更換敷料。

2.3.3 觀察尿量,預防腎功能損害 術前禁食水使血容量相對不足,尿量減少,加之術中使用造影劑可致腎功能損害。術后適當靜脈補液,多飲水,以不發(fā)生腹脹為宜。嚴密觀察尿量,保證術后 4h尿量 ＞500m l,以利于造影劑的排泄 ,預防腎功能損害。

3 討 論

導管斷裂是PICC置管后嚴重的并發(fā)癥,斷裂的導管可變成栓子漂移到心臟或肺動脈系統(tǒng),出現(xiàn)頭痛、呼吸急促、意識不清、面色蒼白、心動過速和高血壓[3],發(fā)生率為 6.7‰[4],需經(jīng)影像學檢查定位后立即實施血管內(nèi)介入術取出斷裂導管。

導管斷裂與置管時損傷導管、置管后護理不當所致導管堵塞或滲漏、高壓注射沖管等高危因素有關。隨著PICC導管留置時間延長,發(fā)生導管斷裂的可能性增大,50%以上導管斷裂發(fā)生在 PICC導管置管 90 d以后[5]。

預防導管斷裂是PICC置管技術及術后護理的重要內(nèi)容。應熟悉上肢靜脈解剖結(jié)構(gòu),穿刺置管技術嫻熟,勿損傷導管,避免導管扭曲打折。應用 100 U/ml肝素鹽水間斷沖洗導管可降低導管堵塞發(fā)生率[4]。推藥或沖管時勿用力過大,尤其當導管不暢或阻塞時,用力過大極易發(fā)生導管斷裂。拔除導管前要評估導管阻塞原因,如出現(xiàn)導管拔除困難應暫停拔管。7%～12%的 PICC導管發(fā)生拔除困難[6],常見原因為血管痙攣、靜脈炎、血栓形成等。拔管遇到阻力時不可強行拔管,12～24 h后再次嘗試,否則易引起導管斷裂。

本例由于導管留置時間長導致導管阻塞,拔管時發(fā)生殘余導管遺留在體內(nèi),經(jīng)過血管內(nèi)異物抓捕術成功將導管斷端取出,術后患兒病情穩(wěn)定。雖然血管內(nèi)介入是處理PICC體內(nèi)導管斷裂有效的治療方法之一,但如何預防導管斷裂的發(fā)生是 PICC置管后需進一步探討的問題。

[1] 史蘇霞,周 立,岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展[J].護理研究,2009,23(2):479-481.

[2] 劉 虹,王笑碧,代 莉,等.PICC導管在惡性胸腔積液灌注化療 86例中的應用與護理[J].齊魯護理雜志,2006,12(2):86.

[3] 陳玉平,袁 方,趙養(yǎng)玲摘.拔除 PICC導管的注意事項[J].國外醫(yī)學護理學分冊,2000,19(10):487-488.

[4] Chow LM,Friedman JN,Macarthur C,et al.Peripherally insertecentral catheter(PICC)fracture and embolization in the pediatric population[J].JPediatr,2003,142(2):141-144.

[5] Akinobu Matsuzaki,A iko Sum inoe,Yuhki Kog,et al.Long-term use of peripherally inserted central venous catheters for cancer chemotherapy in children[J].Support Care Cancer,2006,14:153-160.

[6] Maoklin D.Removing PICC[J].AJN,2000,100(1):52-54.