楊朝宏 楊戰(zhàn)峰 劉意毅 袁懷亮 張少峰 董中陽 焦軍浩

河南登封市中醫(yī)院 登封 452470

隨著生物力學(xué)發(fā)展，隨內(nèi)釘已成為長骨骨折治療的首選固定材料［1］。髓內(nèi)釘技術(shù)操作安全、固定可靠，可早期負(fù)重進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，帶鎖釘還具有抗旋轉(zhuǎn)和縱向固定，防止骨折處短縮，恢復(fù)肢體長度，提高了治愈率。我院2006－06～2010－06采用有限擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘治療長骨干骨折58例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 58例中股骨骨折22例，男17例，女5例;年齡20～48歲，平均33歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例，雙側(cè)2例，閉合骨折19例，開放骨折3例。AO分型:A型6例，B型11例，C型5例。Gustilo分型Ⅰ型10例，Ⅱ型12例。肱骨骨折10例，男8例，女2例;年齡22～56歲，平均39歲。開放復(fù)位2例，閉合復(fù)位8例，均順行插釘。脛骨骨折25例，男17例，女8例;年齡26～65歲，平均46歲。AO分型:A型9例，B型13例，C型3例，開放性骨折3例，閉合性骨折22例。

1.2 手術(shù)方法 全麻、神經(jīng)阻滯或連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位或側(cè)臥位。股骨骨折可采用牽引床，肱骨和脛骨骨折用普通手術(shù)床。均采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位“C”臂輔助下有限擴(kuò)髓操作帶鎖髓內(nèi)釘固定。一般選小號(hào)髓腔擴(kuò)大器開始順行或逆行擴(kuò)髓，擴(kuò)至骨干最細(xì)處通過即可，插入適宜帶鎖髓內(nèi)針，安裝鎖釘。

1.3 術(shù)后處理 傷口加壓包扎，無需外固定。抬高患肢，應(yīng)用抗生素3～5 d，3 d后做床上有限功能練習(xí)，2周后拆線即可下床不負(fù)重持拐活動(dòng)，粉碎骨折者2～3周后進(jìn)行下床鍛煉。

2結(jié)果

本組無感染及皮膚壞死，無斷釘及血管、神經(jīng)損傷，無脂肪栓塞發(fā)生。58例均獲3～24個(gè)月隨訪，平均13.5個(gè)月，骨折全部愈合，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。

3 討論

近年來帶鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折已普遍開展，手術(shù)時(shí)間短、出血少、內(nèi)固定失敗率和感染率低、可早期鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，減少了骨折并發(fā)癥［2］。但過度擴(kuò)髓增加了手術(shù)時(shí)間及出血量，脂肪栓塞、感染等風(fēng)險(xiǎn)加大。我院采用有限擴(kuò)髓，可有效的避免此風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 術(shù)前評(píng)估 通過常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，了解患者全身及局部狀況。有否并存疾病如高血壓，冠心病等。重視血脂、凝血四項(xiàng)檢查，異常者有可能加大術(shù)后脂肪栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 準(zhǔn)確把握手術(shù)指征［3］髓內(nèi)釘固定應(yīng)用范圍限于距關(guān)節(jié)面5.5 cm以上的骨折，保證骨折遠(yuǎn)端至少有兩枚鎖釘固定，嚴(yán)禁擴(kuò)大髓內(nèi)釘應(yīng)用范圍，造成失敗。

3.3 操作要點(diǎn) (1)術(shù)前用記號(hào)筆標(biāo)記出進(jìn)針點(diǎn)及骨折端大體位置，必要時(shí)可與健側(cè)對(duì)比，便于手術(shù)。(2)股骨骨折應(yīng)用牽引床，取大粗隆頂點(diǎn)至髂骨翼水平位切開至梨狀窩處，骨錐擴(kuò)大開口，“C”臂透視下有限擴(kuò)髓。(3)脛骨骨折在大腿上止血帶，從髕骨的頂點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)縱向切口分開髕腱。在脛骨平臺(tái)前緣、脛骨中軸線稍偏內(nèi)側(cè)處開孔。(4)肱骨骨折，患肩墊枕，取肩峰中點(diǎn)至肱骨大結(jié)節(jié)頂端縱形切開約4 cm，分離三角肌，切開肩袖，在肱骨大結(jié)節(jié)與肱骨頭關(guān)節(jié)面之間打開髓腔。(5)術(shù)中牽引下閉合復(fù)位，動(dòng)作精準(zhǔn)，禁止反復(fù)粗暴，如果閉合復(fù)位失敗，決不強(qiáng)行復(fù)位，果斷小切口有限切開復(fù)位。(6)嚴(yán)重粉碎骨折，I期植骨，決不能重復(fù)多次閉合復(fù)位，浪費(fèi)手術(shù)時(shí)間，增加出血，造成術(shù)后感染及骨不連等醫(yī)源性損傷。(7)熟練髓內(nèi)釘操作技術(shù)，術(shù)前估算出髓腔內(nèi)徑，采取個(gè)體化治療及微創(chuàng)方案，不在骨內(nèi)膜面過度擴(kuò)髓，不強(qiáng)力推磨鉆，只在內(nèi)髓腔較細(xì)處擴(kuò)開，以利于髓內(nèi)釘通過，規(guī)避醫(yī)源性損傷。(8)有限擴(kuò)髓根據(jù)長骨解剖情況，每根長骨都有相應(yīng)生理弧度和管腔中最細(xì)、狹窄部位，股骨在中、上1/3處，脛骨在中、下1/3處，肱骨在中段部位。在這些部位擴(kuò)髓后，加上兩骨端的鎖定釘，選適宜粗細(xì)髓內(nèi)釘，同樣與髓腔得到了有效的接觸，骨折復(fù)位牢固固定，減少骨內(nèi)膜軟組織血運(yùn)的破壞，節(jié)省了時(shí)間，提高骨折愈合率。術(shù)中過度擴(kuò)髓感染率增加22%～38%，甚至骨折愈合時(shí)仍存在感染。有限擴(kuò)髓對(duì)髓腔血運(yùn)干擾小，選釘適中，增加接觸面積，避免劈裂骨折，大大減少感染的發(fā)生［4］。

隨著生物力學(xué)研究的深入，骨干骨折的治療從機(jī)械固定摸式轉(zhuǎn)移到生物固定模式，不再強(qiáng)調(diào)骨片間加壓和骨折堅(jiān)強(qiáng)固定，轉(zhuǎn)而力求間接復(fù)位，恢復(fù)長骨軸線排列和旋轉(zhuǎn)對(duì)位，提供相對(duì)穩(wěn)定的固定方式。其中心是保護(hù)骨折端局部的血供，為骨折的愈合維持良好的生物學(xué)環(huán)境。微創(chuàng)技術(shù)加有限擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)治療長骨干骨折，操作簡單、骨折固定穩(wěn)定、侵襲性小、術(shù)后并發(fā)癥少、功能恢復(fù)良好、骨折愈合時(shí)間加快，已成為長骨干骨折治療的有效手段。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:381.

［2］王磊，王新.周路綱等鋼制和鈦制擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)針治療股骨干骨折臨床分析［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2010，(1):35－37.

［3］盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第10版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:2 665－2 886.

［4］丁愛忠，王維才.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療腓骨骨折術(shù)后并發(fā)癥原因分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，6:595－596.