劉 軍

河南柘城縣人民醫(yī)院 柘城 476200

2005－10～2010－10，我院共收治胃癌急性穿孔30例，占同期收治胃癌總例數(shù)的3%，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例中男24例，女6例;年齡50～78歲，平均57歲。穿孔誘因:口服解熱鎮(zhèn)痛藥后穿孔［1］2例，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素后穿孔1例，化療期間穿孔1例，飽腹或酗酒后穿孔6例，無(wú)明顯誘因18例。穿孔距就診時(shí)間1～36小時(shí)，以4～12 h居多。術(shù)前合并高血壓8例，陳舊性心梗1例，糖尿病3例，慢性阻塞性肺氣腫1例，陳舊性腦梗死2例。術(shù)前診斷胃癌穿孔5例，胃十二指腸潰瘍穿孔20例，腸梗阻3例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔有血性或咖啡色液體者26例，液體量＞300 mL者18例。穿孔部位在胃小彎14例，胃大彎9例，胃竇部5例，穿孔直徑0.5～6 cm。病理:低分化腺癌9例，未分化型腺癌14例，黏液癌4例，印戒細(xì)胞癌1例。潰瘍型占 71.4%(20/28)。

1.2 手術(shù)方式 肝轉(zhuǎn)移2例，胰腺轉(zhuǎn)移3例，橫結(jié)腸浸潤(rùn)5例，廣泛腹腔轉(zhuǎn)移1例。行單純穿孔修補(bǔ)11例，穿孔修補(bǔ)+胃空腸吻合7例，穿孔修補(bǔ)后Ⅱ期根治性胃大部切除術(shù)6例，行姑息性胃大部切除術(shù)6例，胃癌根治術(shù)4例。

2 結(jié)果

圍手術(shù)期死亡4例，其中單純穿孔修補(bǔ)術(shù)后死亡2例，死于感染性休克并多臟器功能衰竭;穿孔修補(bǔ)術(shù)后附加姑息性手術(shù)后死亡1例，死于消化道出血，失血性休克;胃大部切除術(shù)后死亡1例，死于感染性休克并多臟器功能衰竭;術(shù)后并發(fā)肺炎2例，腹腔感染2例，均經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。24例獲得隨訪(fǎng)，存活半年10例，1 a 5例，3 a 2例，5 a 3例。穿孔修補(bǔ)、胃大部切除和根治性切除術(shù)后平均生存期分別為7、14和28個(gè)月。4例為近期手術(shù)尚在隨訪(fǎng)中。

3 討論

3.1 診斷 胃癌穿孔是胃癌發(fā)生發(fā)展的結(jié)果。其臨床表現(xiàn)分為暴發(fā)型和靜止型［2］，以后者多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為局限性腹膜炎，因而術(shù)前診斷有一定困難。通過(guò)臨床實(shí)踐我們體會(huì)到，具有下列情況應(yīng)考慮胃癌急性穿孔:(1)年齡＞45歲，特別是50歲以上者。有較短的“胃病”史，而突發(fā)急性彌漫性腹膜炎，本組占42%。(2)胃潰瘍病史較長(zhǎng)，體質(zhì)量明顯減輕，本組占20%。(3)有消化道癥狀，本組上腹隱痛，腹脹、納差、消化不良者占83%。(4)胃腸減壓引流液呈咖啡色或血性，腹腔穿刺有血性或咖啡色液體，本組占93.3%。(5)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔積液呈咖啡色或血性，胃周?chē)馨徒Y(jié)腫大及鄰近臟器有轉(zhuǎn)移灶，穿孔大多＞1.5 cm，腫塊大?？梢刹±诓∽兲幎嗵幦〔?，術(shù)中活檢做病理對(duì)于確診是必要的。

3.2 治療 胃癌穿孔一旦確診，應(yīng)急診手術(shù)?？筛鶕?jù)病人情況選擇手術(shù)方式，術(shù)后輔以綜合治療。(1)病人一般情況好，穿孔時(shí)間＜12 h，腹腔污染輕，病灶可切除者，盡可能行胃癌根治術(shù)或姑息性切除，既可以切除病灶，減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，又可以防止出血等并發(fā)癥發(fā)生。(2)如果病人術(shù)中情況差或有感染性休克，穿孔時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染重，胃壁水腫重者應(yīng)在穿孔修補(bǔ)術(shù)后3周施行Ⅱ期胃癌根治術(shù)，盡量少行單純性修補(bǔ)術(shù)。胃癌穿孔多見(jiàn)于分化不良的腺癌，不易形成纖維組織，且呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌組織脆硬，缺乏柔韌性，組織性水腫，穿孔大，容易發(fā)生出血，再次穿孔，胃瘺。穿孔修補(bǔ)宜用大網(wǎng)膜，最好用不吸收縫線(xiàn)縫合。(3)如癌腫廣泛轉(zhuǎn)移或臨近幽門(mén)管的胃竇癌穿孔，可能發(fā)生或已有幽門(mén)梗阻者，應(yīng)在穿孔修補(bǔ)時(shí)酌情附加姑息性手術(shù)，如胃空腸吻合，空腸造口術(shù)等，能有效緩解癥狀，延長(zhǎng)生命。術(shù)前術(shù)后合理應(yīng)用抗生素和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，能使病人負(fù)氮平衡減輕甚至恢復(fù)到正氮平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥，利于早期開(kāi)始化療。選擇合理的治療，降低病死率，減少并發(fā)癥是提高病人術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)鍵。

［1］付萬(wàn)朝.消化性潰瘍治療與探討［J］.四川基學(xué)，2009，30(7):1 090－1 091.

［2］孫紀(jì)元，胃癌急性穿孔診治體會(huì)［J］.實(shí)用外科雜志，2005，25(3):177.