閆 磊 劉東軍

鄭州卷煙廠職工醫(yī)院外科 鄭州 450000

甲狀腺次全切除術(shù)是普外科常見手術(shù)之一，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院外科2004－01～2009－01共行甲狀腺次全切除手術(shù)38例，現(xiàn)將其術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行甲狀腺次全切除手術(shù)38例，男16例，女22例;年齡38～70歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫31例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進5例，橋本甲狀腺腫2例。

1.2 手術(shù)方法 全麻，仰臥位，肩部墊高8～10 cm。取胸骨切跡上2橫指橫弧形切口，兩側(cè)達胸鎖乳突肌前緣。切開皮膚、皮下、頸闊肌，在頸闊肌深面的疏松組織間分離皮瓣并固定之。沿頸白線分開帶狀肌，采取先下，外側(cè)，后上被膜內(nèi)游離腺體。當(dāng)甲狀腺峽部與側(cè)葉呈膜狀連接時，可先行切斷，若與較寬腺組織相連，可在游離上極后鉗夾，剪斷后縫扎。將緊靠腺體表面的血管分支連同周圍組織一并分束結(jié)扎，不刻意解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。處理血管后鈍性分離瘤體，腺體游離完成后可將其提至切口外，直視下分別鉗夾剪斷，切除瘤體?；撞恐鸫慰p扎。有氣管軟化者應(yīng)用4號絲線將氣管的兩側(cè)前壁縫合后固定于雙側(cè)胸鎖乳突肌上，切口常規(guī)置直徑5 mm的硅膠管引流。切口采用皮下縫合，皮緣對齊后外用傷口貼牽拉后包扎。

2 結(jié)果

38例甲狀腺次全切除術(shù)病人，術(shù)后給予抗炎及對癥藥物應(yīng)用，術(shù)后48～72 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后2～3 d換藥，5～7 d去除傷口貼。本組未出現(xiàn)失音、嗆咳、呼吸困難、聲調(diào)變低、低鈣抽搐等并發(fā)癥。1例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，1周后恢復(fù)正常。喉鏡檢查雙側(cè)聲帶無異常。

3 討論

甲狀腺次全切術(shù)后最常見的并發(fā)癥有聲音嘶啞、聲調(diào)變低、嗆咳、低鈣抽搐、呼吸困難、窒息等。輕者常影響患者生活質(zhì)量，重者可危及患者生命。對于某些特殊職業(yè)者甚至是災(zāi)難性的，必須加以預(yù)防。(1)術(shù)后血腫:術(shù)后血腫壓迫是引起呼吸困難和窒息的原因之一。血腫來源于手術(shù)中止血不徹底。分離皮瓣時，應(yīng)選擇好層次，在頸闊肌與頸深筋膜間疏松組織層進行。處理主要血管時均采用先結(jié)扎、再用止血鉗鉗夾，剪斷后再次結(jié)扎，并予以縫扎。若先處理甲狀腺上血管，再處理甲狀腺中血管及下血管，常因暴露不良，容易造成出血及損傷。改變腺體游離順序后，即先處理甲狀腺下血管再處理甲狀腺中血管，最后處理甲狀腺上血管，使腺體上極空間顯露良好，可在直視下處理甲狀腺上血管。(2)氣管軟化:氣管軟化是導(dǎo)致氣管塌陷，出現(xiàn)呼吸道梗阻造成術(shù)后呼吸困難和窒息的另一主要原因。術(shù)中常規(guī)檢查氣管的彈性及硬度，正常的氣管彈性硬度觸之如鼻尖。若觸摸之如口唇柔軟，甚至彈性消失，則有氣管軟化的可能，應(yīng)立即將氣管筋膜固定于胸鎖乳突肌上以達到氣管外支撐，可避免由此引起的呼吸困難和窒息。(3)喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷;盡管喉返神經(jīng)的術(shù)中探查不會增加神經(jīng)損傷率，還可減少其損傷的危險性［1］。但我們體會到:不刻意解剖喉返神經(jīng)能避免因解剖神經(jīng)過程中造成的副損傷。在處理甲狀腺下極血管時，不處理甲狀腺下動脈主干，而是緊靠腺體表面將血管分支同周圍組織一并鉗夾結(jié)扎;保留腺體背側(cè)氣管食管溝部甲狀腺組織，以避免損傷喉返神經(jīng)。同時在處理腺體上極時動作輕柔，不作過度牽拉或強行托出，上極較高者，緊靠腺體逐一結(jié)扎上動脈分支。這樣可以避免喉上神經(jīng)的損傷。(4)甲狀旁腺的損傷:甲狀旁腺損傷常導(dǎo)致低鈣抽搐，常因挫傷、誤切及暫時血供障礙所致。預(yù)防方法是處理甲狀腺血管均緊靠甲狀腺，于甲狀腺真假被膜間進行(囊內(nèi)切除法)，不做刻意解剖和顯露。腺體組織的側(cè)后面采用鈍性分離，切除的腺體常規(guī)檢查，若發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺在內(nèi)，應(yīng)立即將腺體取出移至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)的深處，可避免甲狀旁腺功能低下。(5)甲狀腺危象:對于甲亢病人，嚴格掌握適應(yīng)證和充分進行術(shù)前準備在預(yù)防術(shù)后甲狀腺危象中有非常重要的地位，對于碘過敏者，應(yīng)用激素能有效控制甲亢癥狀，安全度過手術(shù)期［2］。

［1］王深明.甲狀腺外科的進展與熱點問題［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):174 －179.

［2］王廣義.慢性甲狀腺炎合并甲亢的治療［J］.中國實用外科雜志，2003，23(3):140.