王 剛 韓國秀 袁鑫生

河南蘭考縣人民醫(yī)院普外科 蘭考 475300

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占全身各種惡性腫瘤的7% ～10%，且發(fā)病率正逐年上升［1］。目前手術(shù)仍是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，而皮瓣游離依然是改良根治術(shù)中重要步驟之一。隨著電刀在乳腺癌手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，已有人開始注意到電刀對手術(shù)后切口并發(fā)癥帶來的影響。我們對乳腺癌手術(shù)中兩種使用電刀的方法進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，探討不同方式對術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死等并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇183例女性乳腺癌患者，年齡27～69歲，所有患者均經(jīng)術(shù)中冰凍和術(shù)后常規(guī)病理檢查確診為乳腺癌。排除患者心腦血管疾病、糖尿病、血液病、低蛋白及肝腎功能不全。將183例患者隨機(jī)分為治療組102例和對照組81例，2組年齡、手術(shù)方式、手術(shù)切口及TNM分期方面具有可比性。

1.2 方法 2組均采用乳腺癌改良根治術(shù)。均于術(shù)中視皮瓣是否有張力加或不加植皮術(shù)。術(shù)后腋下及胸骨旁各放置引流管1根接負(fù)壓壺。腋窩自制紗球填塞，術(shù)區(qū)加薄棉墊以胸帶稍加壓包扎。術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)制動，術(shù)后4 d視腋窩及皮瓣情況去除胸帶，10 d左右引流量＜10 mL/24 h，拔除引流管。引流管拔除3 d后開始上肢功能鍛煉。治療組皮瓣游離前皮下注射腎上腺素鹽水，一般用1/100腎上腺素鹽水200～300 mL。先以手術(shù)刀游離皮瓣，然后以電刀完成手術(shù)。對照組全程用電刀完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中出血量:按稱重法計算。(2)皮下積液:局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出［2］。(3)皮瓣壞死:皮瓣或皮緣變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死［3］。

2 結(jié)果

術(shù)中出血量:治療組(130±30)mL，對照組(50±20)mL。皮下積液及皮瓣壞死率:治療組分別為9.3%、13.6%，對照組分別為13.4%、28.6%，2 組比較，P ＜0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

皮下積液及皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥。國內(nèi)報道［4］皮下積液發(fā)生率10% ～42%，好發(fā)部位為腋下、鎖骨下、肋弓上和胸骨旁，Chilson等［5］報道皮瓣壞死率為10%～61%。我院對乳腺癌手術(shù)患者采用手術(shù)刀加電刀游離皮瓣預(yù)防皮下積液及皮瓣壞死，收到較好效果。

造成乳腺癌術(shù)后皮下積液及皮瓣壞死的原因是多方面的。皮瓣壞死的原因主要為皮瓣血運障礙所致。長期皮下積液本身及皮瓣縫合后張力過大也易引起血運障礙。術(shù)中如使用電刀游離皮瓣，電刀產(chǎn)生的高溫可破壞皮下小血管網(wǎng)，使皮下血管血栓形成，影響皮瓣血供，甚至灼傷皮膚。而手術(shù)刀游離皮瓣時，游離皮瓣厚薄均勻，從而皮瓣與胸壁粘貼均勻，減少局部皮下積液的機(jī)會，且為一種切割作用，組織破壞較小。但術(shù)中易出血。皮下積液多因淋巴漏、脂肪液化等引起。脂肪液化的量決定于術(shù)中受到損傷的脂肪組織的量。使用電刀游離皮瓣者，由于電刀的熱效應(yīng)，使皮下脂肪組織灼傷，術(shù)后脂肪液化壞死，滲出增多。同時使用電刀游離皮瓣容易因為術(shù)者操作的原因而造成皮瓣厚薄不均，易壞死液化而形成皮下積液。我們應(yīng)用皮下注射1∶100腎上腺素鹽水，再用手術(shù)刀游離皮瓣。腎上腺素鹽水皮下的注入，可導(dǎo)致真皮毛細(xì)血管交通支收縮，減少術(shù)中出血，又可使表皮和淺筋膜之間相對分離，利于刀片游離。手術(shù)刀易掌握，用力均勻，使游離的皮瓣表面均勻，不易使皮瓣與胸壁組織間形成殘腔。手術(shù)刀的應(yīng)用減少了游離皮瓣中反復(fù)切割的過程，從而減少脂肪液化壞死。皮下積液和(或)皮瓣壞死另一重要原因是醫(yī)源性腔隙。皮瓣與胸壁組織貼附不嚴(yán)，機(jī)體不能再生皮膚和胸壁組織的毛細(xì)血管網(wǎng)，產(chǎn)生積液、積血、皮瓣壞死等并發(fā)癥。我們采用蓬松紗布團(tuán)填壓在患側(cè)腋窩，外敷棉墊，用胸帶均勻包扎等措施使皮瓣與胸壁組織貼附以促使皮膚和胸壁組織的毛細(xì)血管網(wǎng)再生，同時也要注意不宜包扎過緊以免影響皮瓣血供。

總之，游離皮瓣盡量用手術(shù)刀游離，清掃腋窩時對條索狀組織盡量結(jié)扎。為了減少術(shù)中出血，加快手術(shù)進(jìn)程，盡量用電刀電凝止血，用電刀切除乳腺、胸肌筋膜及胸肌等。術(shù)后腋下及胸骨旁各放置引流管1根接負(fù)壓壺。如皮瓣有張力則加植皮術(shù)。腋窩自制紗球填塞，術(shù)區(qū)加薄棉墊以胸帶稍加壓均勻包扎。術(shù)后患肢肩關(guān)節(jié)制動，3～4 d視腋窩及皮瓣情況去除胸帶，10 d左右引流量＜10 mL/d時，拔除引流管。引流管拔除3 d后開始上肢功能鍛煉。采取以上措施可顯著降低術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死的發(fā)生率。

［1］湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1993:644.

［2］楊金庸，崔自介.普通外科診療:術(shù)后并發(fā)癥及處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:292.

［3］陳國林，王鳳軍，薛英威，等.乳癌根治術(shù)后皮瓣壞死的防治［J］.中國實用外科雜志，2001，21(4):229.

［4］裘法祖，孟承偉，葉舜賓，等.外科學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:316.

［5］Chilson TR，Chan FD，Lonser RR，et a1.Seroma prevention after modified radical mastectomy［J］.Am Surg，1992，58(12):750－754.