李兆通

廣東化州市那務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院外科 化州 525139

腹股溝疝約占腹外疝的90%以上。近年來雖然對修補方法進行改進，但仍有3% ～10%的復(fù)發(fā)率［1］。2005～2010，我院行成人傳統(tǒng)腹股溝疝修補手術(shù)513例，復(fù)發(fā)55例，現(xiàn)將復(fù)發(fā)原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例中男46例，女9例;年齡18～76歲，平均55.7歲，其中＞60歲26例。左側(cè)22例，右側(cè)33例。斜疝46例，直疝6例，股疝3例。行Ferguson法27例，Bassini法16例，McVay法9例，疝囊高位結(jié)扎加內(nèi)環(huán)修補3例。術(shù)后復(fù)發(fā)時間:3個月～12年，平均14.9個月。其中1年內(nèi)復(fù)發(fā)41例(占71.54%)。術(shù)中發(fā)現(xiàn):疝囊直徑為7～30 cm，疝環(huán)口＞2.5 cm 36例，＜2.5 cm 19例。4例外環(huán)口有縫線縫合，腹股溝管及內(nèi)環(huán)口解剖層次清楚。11例修補處裂開瘢痕增生，腹股溝管解剖層次不清。

1.2 手術(shù)方法 行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)35例，Marlex補片修補11例，Shouldice術(shù)9例。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月～5 a，無1例再復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的原因很多，大致有以下幾種。

3.1 對腹股溝管的解剖不熟悉 沒有正確修補腹股溝管后壁引起直疝發(fā)生的解剖原因是直疝三角區(qū)腹橫筋膜逐漸薄弱或聯(lián)合腱、腱膜弓萎縮、松弛，影響了腹股溝管后壁的穩(wěn)定性。本組行傳統(tǒng)的Mcvay法修補術(shù)后復(fù)發(fā)6例，均為沒有正確修補腹股溝管的后壁，即腹橫筋膜的缺損。正確的修補應(yīng)是將聯(lián)合腱和腹橫筋膜弓狀緣與構(gòu)成腹股溝管下壁的髂恥束及陷窩韌帶和恥骨梳韌帶縫合，構(gòu)成新的腹股溝管后壁。

3.2 對內(nèi)環(huán)修補重視不夠 成人斜疝患者內(nèi)環(huán)擴張，并使腹股溝管后壁移位、變薄。人體在直立時，腹股溝區(qū)所承受的壓力較平臥時大3倍，如果手術(shù)時未修補較大內(nèi)環(huán)，按照腹內(nèi)壓力學(xué)原則，最弱點承受的壓力最大(即所謂焦點壓力)，容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)。本組術(shù)后復(fù)發(fā)的病例中內(nèi)環(huán)口＞2.5 cm者36例，占65.45%。說明內(nèi)環(huán)修補在防止疝復(fù)發(fā)中的重要地位。因此，作者主張成人斜疝修補，特別是內(nèi)環(huán)較大者，一定要緊縮縫合內(nèi)環(huán)。

3.3 縫合處張力過大 腹股溝韌帶與聯(lián)合腱強行縫合修補，致修補處為有較大張力。此時如縫合的組織面上有脂肪組織嵌入，必然影響愈合。另外，有時兩者縫合不能完全拉在一起，僅靠縫線的張力維持，若選擇縫線不當(dāng)，患者腹壓增加縫線斷裂也易致復(fù)發(fā)。本組行有張力疝修補52例，其中11例修補處裂開。除切口血腫、感染，主要原因還在于縫合處張力過大。故作者主張對較大缺損者，手術(shù)通常在同側(cè)臨近的腹直肌前鞘做相當(dāng)于腹股溝管后壁長度的減張切口，以減輕后壁修補的縫線張力。

3.4 術(shù)者的經(jīng)驗和技巧不足 本組55例中有37例首次手術(shù)在基層衛(wèi)生院施行，由于術(shù)者經(jīng)驗不足，技巧差，修補時選擇術(shù)式不當(dāng)或損傷腹股溝神經(jīng)時有發(fā)生。本組＞60歲26例患者中有5例斜疝選用Ferguson法。另外，個別醫(yī)師對滑動性疝等復(fù)雜疝的修補方法沒有掌握，盲目手術(shù)致使術(shù)后復(fù)發(fā)。我們曾遇到1例滑動性疝修補后33 d復(fù)發(fā)、嵌頓的青年礦工，根據(jù)患者主訴手術(shù)醫(yī)師叫他術(shù)后絕對臥床休息1個月，結(jié)果他多休息了3 d，一起床腫塊又下降不能回納伴疼痛難忍。再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)疝囊根本沒有打開，更談不到高位結(jié)扎，僅行前壁修補。因此，術(shù)后復(fù)發(fā)在所難免，還增加了嵌頓機會。

3.5 患者肌體的內(nèi)在缺陷因素 腹外疝的主要原因是腹壁強度降低和腹內(nèi)壓增高。腹內(nèi)壓增高勢必也影響?zhàn)扌扪a的效果。如腹水、腹脹、劇烈咳嗽、前列腺增生排尿困難、習(xí)慣性便秘等。此外，消瘦、貧血或代謝障礙等也容易引起切口愈合不良而造成手術(shù)失敗。本組1例76歲老人因合并慢性支氣管炎、前列腺增生、糖尿病，嵌頓疝術(shù)后3個月復(fù)發(fā)，不得不引起醫(yī)師的注意。遇到上述情況時，術(shù)前應(yīng)努力予以糾正。

研究發(fā)現(xiàn)［2］，部分患者腹股溝區(qū)的筋膜薄弱與局部的膠原合成或轉(zhuǎn)換過程中存在遺傳性或獲得性缺陷有關(guān)。因局部的筋膜很脆弱，缺損經(jīng)常較大，即使是減張修補，實際上仍然存在較大的難以克服的張力。修復(fù)并不能終止局部筋膜的韌度的繼續(xù)減弱，這也是減張修補仍達不到令人滿意降低復(fù)發(fā)率的原因。

疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)利用疝環(huán)充填物分散來自腹腔的壓力，并由一補片填補了局部的薄弱或缺損，從而避免了局部強制性的縫合修補。Rutkow等［3］報道這種無張力疝修補，術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.1%，復(fù)發(fā)疝為2%。本組行無張力疝修補術(shù)35例，Marlex補片修補11例，Shouldice術(shù)9例，術(shù)后隨訪6個月～5 a，無1例再復(fù)發(fā)。因此，該術(shù)式可有效降低疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)率。

［1］肖玉根.疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)在老年雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2002，10(4):7.

［2］唐健雄.疝修補術(shù)后復(fù)發(fā)的手術(shù)治療［J］.中國實用外科雜志，2002，22(4):205 －206.

［3］Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair:a follow－ up report［J］.Surgery，1995，117(3):587 －598.