鄂 予

河南信陽市第四人民醫(yī)院耳鼻喉科 信陽 464100

鼻竇炎是兒童常見病和多發(fā)病之一，可影響學(xué)齡兒童的學(xué)習(xí)并可引起很多嚴(yán)重的并發(fā)癥。主要是腺樣體肥大引起后鼻孔阻塞，妨礙鼻腔和鼻竇引流所致。因此，在治療鼻竇炎的過程中，應(yīng)同時(shí)處理肥大的腺樣體，以解除阻塞。2006－03～2010－03，我科對(duì)伴有腺樣體肥大的120例慢性鼻竇炎的兒童實(shí)施鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒中男68例，女52例;平均7.2歲。常有鼻塞、頭昏痛、流涕等癥狀。專科檢查可見鼻腔中鼻道和嗅裂黏膿性或膿性分泌物，并經(jīng)鼻竇CT掃描證實(shí)副鼻竇炎。經(jīng)口咽均可觀察到從鼻咽部流下的黏膿性或膿性分泌物。電子鼻咽鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢證實(shí)腺樣體肥大。伴有明顯鼻中隔偏曲8例，中耳炎36例，12例伴有雙下鼻甲肥大。按Cassano［1］腺樣體肥大標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ°54 例，Ⅳ°66 例。

1.2 手術(shù)方法 入院后行全面體檢，排除禁忌證后手術(shù)。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)類固醇局部噴劑。根據(jù)病情適當(dāng)應(yīng)用少量減充血?jiǎng)?。氣管?nèi)插管+靜脈復(fù)合麻醉。按照由前向后進(jìn)路術(shù)式，主要處理竇口鼻道復(fù)合體異常，視鼻竇病變情況切除鉤突。打開前后篩，擴(kuò)大上頜竇口及額隱窩。術(shù)畢視鼻腔出血情況使用Merocel高膨脹止血材料填塞術(shù)腔。采用鼻內(nèi)鏡下切割系統(tǒng)切除，尤其注意解除后鼻孔堵塞，并注意避免損傷咽鼓管圓枕等鄰近結(jié)構(gòu)。術(shù)后輸液消炎治療3 d，納米銀水凝膠抗菌鼻噴劑噴鼻，3次/d，阿奇霉素顆?？诜?次/d，治療10 d。術(shù)后6個(gè)月隨訪，鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇術(shù)腔，其余時(shí)間視術(shù)腔及兒童合作情況酌情清理。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)患兒進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，參考1997年海口標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)定療效。治愈:癥狀消失，復(fù)查鼻竇CT示竇腔及諸結(jié)構(gòu)清晰，無黏膜肥厚及膿性分泌物;好轉(zhuǎn):癥狀明顯改善，復(fù)查鼻竇CT示鼻竇黏膜仍有肥厚或有少量膿性分泌物，但較術(shù)前CT好轉(zhuǎn);無效:癥狀無改善或加重，復(fù)查鼻竇CT示竇腔黏膜肥厚或有息肉形成，有膿性分泌物，CT較術(shù)前無改善或加重。

2 結(jié)果

治愈80例，好轉(zhuǎn)32例，無效8例，治愈率67%，好轉(zhuǎn)率26%，無效率7%。術(shù)中無任何并發(fā)癥，腺樣體手術(shù)者無咽鼓管咽口損傷及術(shù)后出血等并發(fā)癥。

3 討論

由于兒童抵抗力較差，易患急性鼻炎、鼻竇炎、急性扁桃體、腺樣體炎及流行性感冒等。2～10歲兒童又是腺樣體肥大時(shí)期，6歲時(shí)長到最大，10歲以后開始萎縮，到13歲左右大部分消失。若有反復(fù)炎癥發(fā)作，腺樣體可迅速增生肥大，加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻炎、鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成惡性循環(huán)，并常與慢性扁桃體炎合并存在。所以在兒童期，特別是小年齡兒童，由于各種原因，易導(dǎo)致腺樣體肥大，是兒童慢性鼻竇炎的一個(gè)重要原因［3］。其機(jī)制為:腺樣體肥大堵塞后鼻孔，壓迫咽鼓管咽口，導(dǎo)致中耳腔和咽鼓管引流障礙，鼻腔和鼻咽部通氣障礙，造成鼻阻塞，鼻黏膜纖毛輸送功能損害，鼻分泌物滯留，破壞咽鼓管正常生理功能。同時(shí)，肥大的腺樣體是致病菌的貯存池。文獻(xiàn)報(bào)道［4］細(xì)菌性鼻竇炎時(shí)，腺樣體上培養(yǎng)出的細(xì)菌與鼻腔外側(cè)壁的細(xì)菌相同，提示進(jìn)入鼻腔及鼻竇的細(xì)菌來自鼻咽部，并提示腺樣體是細(xì)菌隱藏的聚集場所，為慢性感染提供了自然疫源地。

本組治愈80例，好轉(zhuǎn)32例，無效8例，術(shù)中無任何并發(fā)癥，治愈率67%，好轉(zhuǎn)率26%，無效率7%。與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似［5］。而Ramadan［6］的研究表明:66例患有頑固性慢性鼻竇炎的兒童，首選腺樣體切除者，治愈率為47%，而首選鼻內(nèi)鏡手術(shù)者，77%的患者癥狀痊愈，對(duì)于頑固性慢性鼻竇炎，應(yīng)首選鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。隨著鼻內(nèi)窺鏡、CT掃描診斷技術(shù)的應(yīng)用及對(duì)鼻、鼻竇發(fā)育及鼻竇炎病理生理學(xué)研究的進(jìn)展，認(rèn)為兒童時(shí)期前組篩竇、中鼻道、鉤突、篩漏斗、半月裂均已發(fā)育，CT能清楚顯示病變范圍、鼻－鼻竇發(fā)育程度、正常手術(shù)標(biāo)志及變異。解除鼻腔、鼻竇(特別是竇口鼻道復(fù)合體)的通氣與引流障礙是兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療的主要依據(jù)。采用鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)治療兒童鼻竇炎不會(huì)影響面部的發(fā)育。Ⅰ°、Ⅱ°腺樣體肥大不必切除，Ⅲ°若有并發(fā)癥如中耳炎等則行手術(shù)切除，Ⅳ°應(yīng)手術(shù)切除。

我們認(rèn)為對(duì)兒童慢性鼻竇炎經(jīng)過適時(shí)和合理的藥物治療后不緩解、CT檢查提示腺樣體肥大與鼻竇炎有明顯相關(guān)性、腺樣體肥大Ⅲ°、Ⅳ°者可行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療，以消除或改善鼻部癥狀。因此鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)是治療合并腺樣體肥大之小兒慢性鼻竇炎的安全、有效方法，對(duì)兒童鼻竇炎的轉(zhuǎn)歸有益。

［1］Cassano P，Gelandi M，Cassano M，et al.Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiber endoscopic findings:a novel approach to therapeutic management［J］.Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2003，67:1 303.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33(3):134.

［3］黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:252－254.

［4］Rahgar K，Singh J，Gera A，et al.Nasalmucociliary clear－ance in adentonsidar hypertrophy［J］.Indian J Pediatr，2000，67(5):651－652.

［5］許庚，李源.兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療的思考與臨床診療指引［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2003，38(4):241－242.

［6］Ramadan HH .Adenoidectomy endoscopic sinus surgery for the treatment of pediatric sinusitis［J］.Head Neck Surg，1999，125:1 208－1 211.