劉 威

河南遂平縣中醫(yī)院骨科 遂平 463100

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科中最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，除了精確的解剖復(fù)位還要有堅強的內(nèi)固定，以促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)和早期活動。如果骨折未能達到解剖復(fù)位，下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定，可導(dǎo)致創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難［1］。2009－05～2010－06，我院收治 62例踝關(guān)節(jié)骨折患者，均行后外側(cè)入路手術(shù)治療，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例患者中男42例，女20例;年齡15～60歲，平均(31.4±1.3)歲。病程3 ～16 d，平均(4.7±2.8)d。致病原因:扭傷31例，高處墜落16例，汽車肇事15例，所有骨折均為新鮮骨折。根據(jù)Weber－AO分類，B型骨折35例，C型骨折27例。根據(jù)Lauge－Hanse分類，旋后外旋型26例，旋前外旋型24例，旋前外展型9例，旋后內(nèi)收型3例。其中雙踝骨折35例，三踝骨折27例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備:62例患者均于1周后進行手術(shù)，以石膏固定，同時抗炎、消腫治療。術(shù)后常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片和CT。

1.2.2 手術(shù)方法:側(cè)臥位，硬膜外麻醉，使用止血帶。以腓骨遠端骨折線為中心，在腓骨后緣與跟腱之間作切口。切開皮膚、皮下組織、筋膜、腓骨肌支持韌帶，顯露腓骨骨折端進行骨折復(fù)位，復(fù)位后用鋼板固定腓骨。同時有內(nèi)踝骨折者擰入圓空心螺釘固定［2］。將后踝骨折復(fù)位后，置重建鋼板于腓骨骨折斷端，鋼板內(nèi)固定的位置要根據(jù)骨折線的不同做出調(diào)整。如果存在下脛腓聯(lián)合分離，則用松質(zhì)骨螺釘將外踝與脛骨遠端直接固定，然后在直視下觀察脛腓聯(lián)合復(fù)位情況，并修補下脛腓聯(lián)合韌帶。后踝、外踝骨折復(fù)位后，距骨脫位也可以隨之復(fù)位，并可直視觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。術(shù)中注意固定螺釘時不可進入外踝與距骨之間的關(guān)節(jié)面。對于外踝或內(nèi)踝切口進行骨折的復(fù)位和固定要根據(jù)后方骨塊移位的情況，骨折復(fù)位均在直視下解剖復(fù)位［3］。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后石膏固定，抗生素預(yù)防感染。主動鍛煉踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后4～6周非負重功能鍛煉，10周拍X線片如骨折線模糊，可酌情負重。

1.3 療效標準 采用美國足踝矯形協(xié)會(AOFAS)推薦的足踝評分標準，滿分100分，分值越高代表足踝關(guān)節(jié)功能、狀態(tài)越好。術(shù)后1周內(nèi)進行AOFAS評分［4］，優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜69分。

2 結(jié)果

本組切口均I期愈合，無切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后均隨訪＞1 a，術(shù)后6個月X線片顯示骨折均愈合，無內(nèi)固定松動、斷裂。AOFAS評分優(yōu):37例，占59.7%，良:22例，占35.5%，可:3 例，占 4.8%。優(yōu)良率為 95.2%。

3 討論

目前對治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)式的選擇尚無統(tǒng)一意見。分歧的焦點在于后踝骨折的處理，因為后踝骨折處理不當(dāng)常會造成骨折復(fù)位固定效果欠佳、踝關(guān)節(jié)發(fā)生粘連及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果。采用踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路(外側(cè)切口)處理后踝骨折，在外踝骨折段遠端以跟腓韌帶為軸，將周圍軟組織松解切斷，再將骨折段向下翻轉(zhuǎn)從而使后踝顯露。此法過多的松解切斷外踝周圍軟組織，對局部的血運會造成較重破壞，增加了關(guān)節(jié)粘連及骨折愈合遲緩的可能。但若不如此，由于后踝位置較深不宜直視下復(fù)位和固定。

脛骨遠端后側(cè)骨折是涉及到關(guān)節(jié)面的骨折，治療時要求解剖復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的力線、下肢長度和關(guān)節(jié)面的平整。Broos等研究指出，與內(nèi)外踝骨折患者相比，伴有后踝骨折的患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加。Lindsj發(fā)現(xiàn)伴后踝的踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率約為34%，單純內(nèi)外踝的發(fā)生率約為4%。而pilon骨折歷來是最具挑戰(zhàn)的骨科難題之一，當(dāng)涉及脛骨遠端后側(cè)的pilon骨折由于骨折塊位置的特殊性更是為手術(shù)增加了難度，存在較高的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。以往將脛骨遠端后側(cè)骨折分為后踝骨折和Pilon骨折，隨著研究的深入，我們發(fā)現(xiàn)這種分型不能滿足臨床需要，在脛骨遠端骨折分型及治療中作用有限，無法解釋現(xiàn)代脛骨遠端后側(cè)骨折及無法滿足現(xiàn)代脛骨遠端后側(cè)創(chuàng)傷的治療策略。根據(jù)臨床手術(shù)路徑，將脛骨遠端分成前述的三柱是有實踐意義的。一般前內(nèi)側(cè)柱和前外側(cè)柱骨折考慮前內(nèi)、前外人路;后側(cè)柱由后側(cè)入路使術(shù)中復(fù)位變得直觀，術(shù)后效果滿意。臨床上多數(shù)脛骨遠端骨折均采用前內(nèi)或前外側(cè)入路進行手術(shù)治療，但對于脛骨遠端后柱骨折，由于骨折線偏后，前內(nèi)或前外側(cè)入路無法直視下復(fù)位。因此，此類骨折從復(fù)位角度來看，后側(cè)入路更有優(yōu)勢。從固定穩(wěn)定性角度來看，前側(cè)入路是通過自前向后置入的拉力螺釘進行骨折固定，骨折的穩(wěn)定性主要依靠拉力螺釘所提供的骨折片間的壓力維持。由于在踝關(guān)節(jié)跖屈時后側(cè)所受剪切應(yīng)力很大，存在骨折塊移位的可能性。從固定原則來講，在踝關(guān)節(jié)后方使用鋼板固定可以有充分的支撐作用，力學(xué)穩(wěn)定性更佳。脛骨遠端后柱骨折由于其他固定方式的不穩(wěn)定性，早期活動可能導(dǎo)致骨折復(fù)位丟失、內(nèi)固定失效，需要輔以石膏外固定，從而限制了踝關(guān)節(jié)活動范圍，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期功能活動對于骨折術(shù)后達到堅強內(nèi)固定，可以早期進行負重等功能鍛煉來促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。治療后踝骨折的手術(shù)方式較多，包括撬撥、脫位、Warner和Farber法、經(jīng)皮微創(chuàng)治療等。這些手術(shù)方式只通過間接或者僅僅部分直視后柱的情況下對后柱進行固定，再以1～2枚螺釘從前至后對骨折塊進行固定，手術(shù)適應(yīng)證有限，對后柱粉碎性骨折難以牢固的固定。

本組采用的腓骨中遠端后外側(cè)入路單一切口術(shù)式，可以極大改善療效，有效降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率［5］。

綜上所述，后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)中可充分暴露術(shù)野，方便手術(shù)操作?？梢子趶?fù)位固定和韌帶修復(fù)，降低了對血管神經(jīng)的損傷。

［1］姜保國，傅中國，張殿英，等.手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(7):398 －400.

［2］唐宇星，趙慶，朱燕華，等.后外側(cè)入路治療46例踝關(guān)節(jié)骨折的臨床觀察［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2010，8(19):180.

［3］孫斌.腓骨中遠端后側(cè)入路治療踝部骨折的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(18):181 －182.

［4］方志祥，李堅，許海波.手術(shù)治療合并下脛腓聯(lián)合損傷的踝關(guān)節(jié)骨折80 例［J］.中醫(yī)正骨，2010，22(6):48－49.

［5］許楚才，陶凱，余國武.經(jīng)腓骨入路治療三踝骨折［J］.臨床骨科雜志，2009，12(4):468.