馬守戰(zhàn) 郭永傳 邵越峰 曹亞偉 賈思明

河南開封市第一人民醫(yī)院骨科 開封 475000

橈骨遠端骨折是四肢骨折中最常見的骨折，占全身骨折1/6。多發(fā)生老年婦女、兒童及青年。骨折發(fā)生在橈骨遠端3 cm范圍內(nèi)，多為閉合骨折。2006－01～2011－01，我科采用腕掌側(cè)入路T形鎖定加壓接骨板治療橈骨遠端骨折25例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例中男14例，女11例;年齡2l～70歲。均為橈骨遠端骨折，其中閉合性骨折21例，開放性骨折2例，陳舊性骨折伴骨不連2例。按AO分型:A3型4例，B2型2例，B3型5例，Cl型6例，C2型4例，C3型4例。手術(shù)時間為傷后1～7 d。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉，仰臥位，取橈骨遠端腕掌側(cè)入路。自腕橫紋沿橈側(cè)腕屈肌橈側(cè)向近端延長切口5～8 cm，經(jīng)橈動脈與橈側(cè)屈腕肌間隙進入，將橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)牽向尺側(cè)，保護橈動脈。切斷旋前方肌在橈骨的止點并牽向尺側(cè)，顯露橈骨遠端骨折端及移位的骨塊。清理斷端凝血塊及嵌夾的軟組織，直視下整復骨折端，恢復橈骨長度及掌傾角、尺傾角，并恢復下尺橈關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，盡量修復關(guān)節(jié)面的完整性和平整性。如背側(cè)骨塊復位困難者，在前臂背側(cè)相應(yīng)部位做小切口輔助復位。如有骨缺損，則行自體骨或同種異體骨移植?？上扔?.0 mm克氏針臨時固定，經(jīng)C臂X線機透視確定復位理想后，選擇長度適宜的T形鎖定加壓鋼板置于橈骨遠端掌側(cè)用螺釘固定。如骨折斷端不穩(wěn)定，臨時固定的克氏針可以保留，待骨折斷端纖維連接后拔除，徹底止血后逐層關(guān)閉切口。術(shù)區(qū)留放引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后無需石膏托固定制動，抗生素預防感染治療5～7 d，1 d后換藥拔出引流條，2周拆線，注意觀察患指末梢血運。根據(jù)切口腫脹程度及疼痛持續(xù)時間決定開始腕關(guān)節(jié)及各手指關(guān)節(jié)功能鍛煉時間，鼓勵患者早期進行功能鍛煉。于術(shù)后3 d和1、3、6個月對患者進行復查，包括臨床檢查、X線片評估及康復指導。

2 結(jié)果

術(shù)后X線片顯示骨折均達到解剖復位，完全恢復掌傾角和尺傾角。25例均獲隨訪8～24個月。所有骨折均獲得骨性愈合，骨折愈合時間2.5～5個月，無內(nèi)固定物松動、骨不連及骨延遲愈合。臨床療效根據(jù)Dinestetal評分標準進行評定［1］:優(yōu)20 例，良3 例，可2 例。

3 討論

3.1 橈骨遠端骨折的手術(shù)治療 傳統(tǒng)觀點認為橈骨遠端骨折即使是畸形愈合，對功能影響也不嚴重。隨著腕部生物力學、顯微解剖學的發(fā)展以及對橈骨遠端骨折復位與重建的要求越來越高，有關(guān)橈骨遠端骨折治療方法的回顧性分析和前瞻性研究證實，晚期的功能結(jié)果與殘留的畸形有直接關(guān)系。橈骨遠端骨折損傷形式多種多樣，低能量損傷所致簡單骨折或穩(wěn)定性骨折，采用手法復位外固定治療，療效比較確切;高能量損傷所致橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，腕關(guān)節(jié)周圍解剖結(jié)構(gòu)破壞嚴重，傳統(tǒng)的手法復位及小夾板、石膏外固定難以理想復位和維持其穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)橈骨遠端短縮、成角、關(guān)節(jié)面不平整，以及尺偏角、掌傾角減少等，繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起畸形、疼痛和腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。理想的治療要求完全恢復腕關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，實施有效固定以及早期活動［2］，手術(shù)干預是必要的。

3.2 鎖定加壓接骨板的優(yōu)點 與支架外固定、傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折比較，鎖定接骨板內(nèi)固定符合新的AO固定原則。優(yōu)點如下:(1)鋼板根據(jù)橈骨遠端解剖形狀設(shè)計，切跡較低，術(shù)中無需對接骨板進行朔形。接骨板設(shè)計有針孔，利于骨折精確復位后的克氏針臨時固定。(2)術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，能有效保護骨折端的血運。螺釘與接骨板形成植入體內(nèi)的外固定，鎖定結(jié)構(gòu)允許鋼板離開骨面固定，既有效減少鋼板下骨壞死，又避免了傳統(tǒng)接骨板在預彎不良的情況下擰緊螺釘所造成的骨折端移位［3］。(3)接骨板及螺釘構(gòu)成的內(nèi)固定支架系統(tǒng)可使植骨塊有效緊密填充缺損，并為骨折愈合提供穩(wěn)定微動環(huán)境。螺釘與鋼板呈鎖定狀態(tài)，形成牢固的角固定，接骨板遠端的2～3枚鎖定螺釘可確保橈骨遠端關(guān)節(jié)面的穩(wěn)定性。防止穩(wěn)定整復后骨折端的二次丟失，阻止遠端骨折塊的側(cè)方移位，造成關(guān)節(jié)面不平整，導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。(4)松動發(fā)生率低，特別適合骨質(zhì)疏松者或粉碎骨折塊者。堅強的內(nèi)固定為腕關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，利于患者腕關(guān)節(jié)功能的康復。

3.3 掌側(cè)手術(shù)入路的優(yōu)點 (1)切口表淺，解剖層次清楚，暴露良好，方便顯露關(guān)節(jié)面。橈骨骨面較為平坦，利于術(shù)中對骨折的整復及接骨板的安裝［4］。(2)由于掌側(cè)有旋前方肌覆蓋，與神經(jīng)、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)和肌腱的可能。有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復，避免肌腱粘連和肌腱在接骨板上滑動引發(fā)肌腱炎。(3)對橈骨遠端骨折向背側(cè)移位者，背側(cè)皮質(zhì)在壓應(yīng)力的作用下，粉碎、壓縮等破壞嚴重，復位標志不清，再加上橈骨遠端背側(cè)形態(tài)上的特點，給準確復位帶來一定困難。且背側(cè)入路將破壞橈骨遠端尚完整的軟組織及伸肌腱鞘管，同時背側(cè)Lister結(jié)節(jié)也會影響鋼板的安放，需將其切除，這樣均影響術(shù)后伸指肌腱的功能，可采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，背側(cè)小切口輔助復位，實施掌側(cè)鎖定加壓接骨板內(nèi)固定。

我們體會，T型鎖定加壓接骨板掌側(cè)固定治療橈骨遠骨折。具有操作簡單，固定牢靠，可早期進行功能鍛煉，并發(fā)癥少等特點。能最大限度恢復腕關(guān)節(jié)功能，是治療橈骨遠端骨折的理想內(nèi)固定。

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