吳祖祥

(河南財經政法大學民商法學系，河南鄭州450002)

新型農村合作醫(yī)療立法基本問題研究

吳祖祥

(河南財經政法大學民商法學系，河南鄭州450002)

中國新型農村合作醫(yī)療的實施主要是依靠高度集中統(tǒng)一的行政干預和行政政策，缺乏法律的權威性和強制性。法制建設已成為制約新型農村合作醫(yī)療的瓶頸。從我國制定新型農村合作醫(yī)療法的三個方面予以論述，即一是要樹立正確的立法目標和原則;二是新型農村合作醫(yī)療法的框架和主要法律制度的構想;三是如何進行新型農村合作醫(yī)療立法。

新型農村合作醫(yī)療;立法;制度

一、制定新型農村合作醫(yī)療法的目標和原則

(一)新型農村合作醫(yī)療立法的目標

新型農村合作醫(yī)療制度是新時期為解決農民基本醫(yī)療問題而建立的一項保障制度，成敗的關鍵在于是否充分體現(xiàn)并保障農民的權益［1］。新型農村合作醫(yī)療法的制定和實施應當達到以下目標:保障農村居民基本人權，維護社會穩(wěn)定與社會公平，保障醫(yī)療保險基金安全高效運行，促進整個社會的可持續(xù)發(fā)展。上述目標在我國國民經濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要中表現(xiàn)為以?；?、強基層、建機制為突破口，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系，進一步完善新型農村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度;逐步提高新農合人均籌資標準及保障水平;提高新農合最高支付限額和住院費用支付比例，全面推進門診統(tǒng)籌。

(二)新型農村合作醫(yī)療立法應遵循的原則

一是強制性原則。新型農村合作醫(yī)療是我國醫(yī)療社會保障體系的一部分，是一種具有保險性質的醫(yī)療互助制度。在新型農村合作醫(yī)療制度推行的初期，應采取因勢利導的方針，實行農民自愿參加的原則。然而，單純的自愿原則本身有其致命的缺陷，即導致“逆向選擇”——高風險者積極參保、低風險者部分退出［2］。這種“逆向選擇”現(xiàn)象，將不能保證有足夠的農民參保，從而達不到大數(shù)法則的要求，使大病風險不能得以有效分散，新型農村合作醫(yī)療的目標也將難以實現(xiàn)。因此，要有效地控制“逆向選擇”現(xiàn)象，必須堅持強制性原則。新型農村合作醫(yī)療作為一張保護農民獲得大病保障權利的社會安全網，屬于低層次的社會醫(yī)療保險，是廣大農村社會保障體系的一部分，國家應強制推行這一政策的實施，并以立法的形式予以規(guī)范。從實際情況看，2010年新型農村合作醫(yī)療覆蓋率為90%，2011年將實現(xiàn)全覆蓋?，F(xiàn)階段完全可以出臺有關新型農村合作醫(yī)療的法律規(guī)范，采取強制措施將廣大農民納入新型農村合作醫(yī)療的范圍，樹立國家政策的“剛性”權威。

二是多方面籌資原則。首先，新型農村合作醫(yī)療在本質上是社會成員間的互助互濟，是一種帶有保險性質的在政府扶持下通過農民間互助共濟來滿足醫(yī)療需求的社會保障制度。保險制度的一個核心內容就是費用分擔機制。此種制度應以個人自立為基本點，所以新型農村合作醫(yī)療籌資應以個人投入為主。在德國，保費交納的原則是高收入者多交，低收入者少交，但所有參保人都有權獲得同等的保險服務。這種制度設計體現(xiàn)的是德國社會所推崇的互助共濟、風險分擔的“社會團結”理念。其次，政府財政支持是建立農村醫(yī)療保障制度的前提［3］。政府作為公共物品和公共服務的提供者，作為社會安全和保障的最后保護網，理應承擔其相應責任。近幾年，國家連續(xù)加大對新型農村合作醫(yī)療的補助。2009年，政府對新農合的補助為每人每年120元，2011年，政府對新農合的補助將從120元提高到200元。同時，國家應通過政策鼓勵村集體經濟組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)積極為新型農村合作醫(yī)療投資，鼓勵社會團體和公民個人捐助新型農村合作醫(yī)療。總之，構建新型農村合作醫(yī)療制度應堅持個人繳費、集體扶持、財政支持和社會捐助相結合的多層次、多方面籌資的原則。

三是原則性和靈活性相結合的原則。積極推行新型農村合作醫(yī)療，強制全員參加，保障農民基本權利，保證國民經濟持續(xù)協(xié)調發(fā)展。這是一個十分重要的社會問題，也是原則性問題。各級政府、社會團體和廣大農村居民應承擔起各自的責任，共同建立新型農村合作醫(yī)療制度。同時，由于我國經濟社會發(fā)展不平衡，新型農村合作醫(yī)療制度的建立必須考慮當?shù)氐慕洕鐣l(fā)展狀況，靈活選擇適合本地的新型農村合作醫(yī)療形式和管理模式，合理規(guī)定本地新型農村合作醫(yī)療的各項具體制度。目前新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。各地應根據當?shù)貙嶋H情況，選擇合適的模式。只有堅持原則性和靈活性相統(tǒng)一的原則，才能保證新型農村合作醫(yī)療全面、有效的推行。

二、新型農村合作醫(yī)療法的框架構想

如何建構新型農村合作醫(yī)療法的框架，這是一個十分重要的問題。首先，要體現(xiàn)立法的目的及其價值功能;其次，內容要完整，立法應明確新型農村合作醫(yī)療法的主要制度;再次，從體系上看，結構合理，體系完整。考慮上述因素，筆者認為，新型農村合作醫(yī)療法的基本內容應包括如下七個部分:第一章為總則。主要是新型農村合作醫(yī)療的重大事項。內容包括:新型農村合作醫(yī)療的立法目的、基本原則、適用對象、新型農村合作醫(yī)療宣傳教育、新型農村合作醫(yī)療發(fā)展示范、新型農村合作醫(yī)療的公眾參與等。第二章為管理運行機制及各主體的職責。主要規(guī)定建立何種新型農村合作醫(yī)療管理運行機制。具體規(guī)定人民政府、衛(wèi)生部門、經辦機構、醫(yī)療機構等相關部門和參保農民在新型農村合作醫(yī)療中的職責。第三章為新型農村合作醫(yī)療資金籌集。立法應明確新型農村合作醫(yī)療資金的籌集，采取以家庭為單位參加，最低以縣(市、區(qū))為單位統(tǒng)籌，個人繳費、集體扶持、政府資助和社會捐助相結合的籌資機制，同時要明確規(guī)定各方的出資比例。第四章為新型農村合作醫(yī)療基金的管理和監(jiān)督。立法應明確建立新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶，實行專戶管理。醫(yī)療基金實行封閉運行，確?；鸬陌踩Ｖ贫ǚ细鞯貙嶋H的統(tǒng)籌補償方案，明確規(guī)定參加新型農村合作醫(yī)療的農民在本統(tǒng)籌地域范圍內自主選擇定點醫(yī)療機構就醫(yī)、現(xiàn)場結報醫(yī)療費用的結算報銷辦法。同時，要建立各項監(jiān)督審計和公開的制度，監(jiān)督資金使用的安全。第五章為保障標準。立法應明確新型農村合作醫(yī)療保障的標準。具體標準應由各地新型農村合作醫(yī)療管理組織根據籌資數(shù)額與往年醫(yī)療費用的實際支出等情況，按照“以收定支，略有結余，逐步調整，保障適度”的原則自主確定，控制在一個合理的范圍內。各地要兼顧參加新型農村合作醫(yī)療農民的受益面，科學合理地確定大額或住院醫(yī)藥費用補助的起付線、封頂線和報銷比例，并根據實際及時調整，既要防止補助比例過高而透支，又不能因支付比例過低而使基金結余過多。第六章為法律責任。對于違反新型農村合作醫(yī)療法所應承擔的法律責任，應以行政責任和經濟處罰為主，輔之以必要的刑事責任。第七章為附則。本章主要規(guī)定相關術語的定義、實施細則、生效日期等內容。

在新型農村合作醫(yī)療法立法的同時，國務院及其各部委應當制定相關的法規(guī)和規(guī)章，以保證新型農村合作醫(yī)療法的貫徹和實施。各地在發(fā)展新型農村合作醫(yī)療的實踐中，積累了諸多的成功經驗，有些地方立法機關已經將這些成功經驗寫進了地方性法規(guī)和規(guī)章之中。因此應在全國范圍內加強成功經驗的推廣，鼓勵、支持各地制定符合當?shù)貙嶋H的地方性法規(guī)和規(guī)章。

總之，通過相關法律的制定，形成發(fā)展新型農村合作醫(yī)療的合力。從一定意義上講，強調形成發(fā)展新型農村合作醫(yī)療的法律合力，似乎比僅僅制定一部專項的新型農村合作醫(yī)療法更為重要。因此，在制定新型農村合作醫(yī)療法的同時，要積極推進相關法律制度的制定和修改。

三、新型農村合作醫(yī)療應建立的主要制度

制定新型農村合作醫(yī)療法，其基本點就是貫徹“服從人民利益”的基本精神，根據新型農村合作醫(yī)療發(fā)展的客觀要求，建立一套完整科學的法律制度，以促進新型農村合作醫(yī)療健康發(fā)展，真正保障人民的生命健康權?；谇拔牡牧⒎軜嬙O計，筆者認為，新型農村合作醫(yī)療制度主要包括以下幾個方面。

第一，科學合理的新型農村合作醫(yī)療管理體制。建立從中央到地方由政府領導、衛(wèi)生部門主管、相關部門配合、經辦機構運作、醫(yī)療機構服務、農民群眾參與的管理運行機制。明確規(guī)定政府等主體在發(fā)展新型農村合作醫(yī)療中的職責。

第二，籌資制度。參保農民的個人繳費應是新型農村合作醫(yī)療資金的最主要來源。具體的繳費標準應與當?shù)亟洕鐣l(fā)展水平、農民經濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應。立法可以規(guī)定一個最低的繳費標準，各地根據當?shù)氐木唧w情況，可以通過地方性法規(guī)提高繳費標準。政府的適當財政支持是新型農村合作醫(yī)療資金不可缺少的來源。立法應規(guī)定對地方各級人民政府的財政支持確定一個最低標準或一個比例。授權地方立法機關對扶持新型農村合作醫(yī)療的鄉(xiāng)村集體經濟組織的出資標準作出規(guī)定。同時，建立完善的社會捐助制度，鼓勵、支持社會組織和個人捐助新型農村合作醫(yī)療。

第三，基金專戶管理制度。立法明確規(guī)定建立新型農村合作醫(yī)療基金財政專戶，所有合作醫(yī)療資金全部進入代理銀行基金專戶，實現(xiàn)專人保管、轉賬儲存、?？顚Ｓ?，實行收支兩條線。各省、自治區(qū)、直轄市財政等部門要組織制定新型農村合作醫(yī)療基金管理辦法和基金會計制度，按照公平、公開、公正的原則管好、用好基金，不得挪用、擠占或截留。

第四，資金運行制度。資金應儲存在國家商業(yè)銀行的合作醫(yī)療專用儲戶里，銀行管錢不管帳，經辦機構管賬不管錢，提供服務的機構與管理部門分離。資金要在銀行或機構內部封閉運行。

第五，基金監(jiān)督制度。要在新型農村合作醫(yī)療基金的各個運作環(huán)節(jié)建立審核、審批責任制和監(jiān)督機制，加強基礎環(huán)節(jié)監(jiān)管，按運作流程分清各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理責任。要建立健全多層次的監(jiān)督機制，明確監(jiān)督主體。監(jiān)督主體主要有政府、參加新型農村合作醫(yī)療的農民和社會公眾。各級政府可以根據本地實際情況，成立由相關政府部門、參加新型農村合作醫(yī)療的農民代表和社會公眾共同組成的新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，實施參與和監(jiān)督權利，為修訂新型農村合作醫(yī)療方案提供決策意見，年終向同級人民代表大會匯報基金開支情況。

第六，保障標準制度。一是起付線的確定。為了約束醫(yī)療費用的過度上漲，立法應合理地確定大額或住院醫(yī)藥費用補助的起付線。二是報銷比例的確定。國外醫(yī)療保障研究表明:醫(yī)療保險報銷的比例要達到60%～90%，這樣才能起到保障風險的作用［4］(P227)。立法可以參考國外經驗，確定報銷比例的幅度，允許地方政府根據當?shù)貙嶋H，在法律規(guī)定的幅度范圍內調高或調低。另外，為了保障參保率，立法可以明確規(guī)定采用均補方法(即固定報銷比例)。三是封頂線的確定。設定封頂線要與報銷范圍、報銷比例和起付線的標準一并考慮，測算封頂線首先要對調查范圍內的住院病例進行排序分組，按選擇的報銷比例測算，扣除免付項目和起付線以下部分后，測算出低于本年度籌資總額的需支付的總費用，再選出分組中最大費用病例按報銷比例計算后以需支付費用為依據，確定封頂線［5］。

［1］吳儀．全面推進新型農村合作醫(yī)療發(fā)展［J］．求是，2007，(6)．

［2］陳翔，王小麗．我國醫(yī)療保險領域逆向選擇的成因及對策［J］．廣西社會科學，2010，(5)．

［3］代志明，何洋．國外農村醫(yī)療保障制度的解讀與借鑒［J］．經濟縱橫，2005，(2)．

［4］張琪．中國醫(yī)療保障理論、制度與運行［M］．北京:中國勞動社會保障出版社，2003．

［5］鄧波．農村新型合作醫(yī)療的運行、問題與對策［J］．江西社會科學，2005，(2)．

Research on Basic Issues of Legislation in New Rural Cooperative Medical

WU Zu-xiang
(Department of Civil and Commercial Law，Henan University of Economicsand Law，Zhengzhou450002，China)

China's new rural cooperativemedical systeMreliesmainly on the implementation of the highly concentrated administrative intervention and administrative policy，lack of legalauthority andmandatory．The construction of legal systeMhas become themain bottleneck of the new rural cooperativemedical treatment．This paper analyzes the new rural cooperativemedical treatmentmethod into three aspects，that is，to establish the correct legislative goals and principles，the new ruralmedical cooperative law frame andmain idea of the legal system，and how to legislate the new ruralmedical cooperative system．

The new rural cooperativemedical care;Legislation;System

D922．182．3

A

1008—4444(2011)05—0139—03

2011－06－12

2010年度河南省哲學社會科學規(guī)劃項目《新農村建設中農村社會保障法律問題研究》(2010FFX013);2010年度河南省政府決策研究招標課題《農民工權益的法律保護問題研究》(B320)的階段性研究成果

吳祖祥(1968—)，男，河南信陽人，河南財經政法大學民商法學系副教授，法學碩士。

(責任編輯:宋孝忠)