○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展研究

○ 孫金婷

（云南省醫(yī)保中心 云南 昆明 650200）

基本醫(yī)療保險基金是保障整個醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，不僅直接關(guān)系到參保人員的切身利益，還關(guān)系到基本醫(yī)療保險制度的公信力。隨著醫(yī)療改革的深入，基本醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴大，同時基本醫(yī)療保險基金面臨的各種問題也隨之增多，如何使基本醫(yī)療保險持續(xù)穩(wěn)定地發(fā)展已成為各界關(guān)注的焦點。

基本醫(yī)療保險 基本醫(yī)療保險基金 可持續(xù)發(fā)展

基本醫(yī)療保險基金直接關(guān)系到人民群眾基本醫(yī)療保障需求，是基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，原有基本醫(yī)療保險基金管理方法已不能滿足當前的需要。因此，有必要對基金管理體制和機制進行改革，使其更趨科學化、規(guī)范化，以保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，從而進一步提高我國醫(yī)療保險資源配置的有效性。

一、基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性

1883年，德國頒布了《勞工疾病保險法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強制加入醫(yī)療保險基金會，基金會強制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這樣規(guī)定標志著醫(yī)療保險作為一種強制性社會保險制度產(chǎn)生了。

我國醫(yī)療保險制度的發(fā)展經(jīng)歷了兩個階段，一是國家醫(yī)療保險時期，二是社會醫(yī)療保險時期。1952年，國務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團體所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療措施》，在全國實行了公費醫(yī)療制度。然而隨著社會主義改革開放，傳統(tǒng)的醫(yī)療保險制度存在的問題逐漸暴露出來，1998年國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，自此開始，我國醫(yī)療保險制度進入了社會醫(yī)療保險時期。

基本醫(yī)療保險具有保障、互濟和調(diào)節(jié)收入分配關(guān)系等三項重要的功能。它可以保障遭遇到與勞動及收入相關(guān)的風險公民最基本的生活需求；并通過建立基金個別社會成員遭遇或可能遭遇的嚴重風險被全體社會成員分擔，降低了風險程度；還可以對社會收入進行再分配，由高收入者向低收入者進行轉(zhuǎn)移支付，從而有利于社會的公正和穩(wěn)定。因此，應(yīng)充分認識到基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的重要性，加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，管好、用好基本醫(yī)療保險基金，逐步提高基本醫(yī)療保障水平，以保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，切實減輕人民群眾醫(yī)藥費用負擔。

二、新醫(yī)改下基本醫(yī)療保險基金管理存在的問題

1、相關(guān)法規(guī)制度不健全

目前，我國主要根據(jù)《會計法》、《事業(yè)單位財務(wù)規(guī)則》等對醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)進行財務(wù)監(jiān)督，但還缺乏專門的財務(wù)監(jiān)督法律法規(guī)，無法進一步規(guī)范醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)財務(wù)監(jiān)督主體的監(jiān)督職責，使財務(wù)監(jiān)督工作缺乏有力的法律保障。同時，由于處罰力度不大，為某些不法分子提供了侵占、挪用和騙取基本醫(yī)療保險基金的機會，從而導(dǎo)致了基金的大量流失，不利于基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

2、基本醫(yī)療保險基金籌資力度不大

我國基本醫(yī)療保險基金還存在籌資能力不強、社會化程度低的情況?；踞t(yī)療保險征繳部門大多是坐等上門繳費，征繳不積極，不到位，導(dǎo)致欠費率逐年增高。有些單位在繳納醫(yī)療保險時，存在選擇性投保的現(xiàn)象，老弱病殘積極參保，但年輕的職工參保的積極性卻不高。再者還有些單位故意少報、瞞報職工的真實工資，壓低繳費基數(shù)，甚至惡意拖欠醫(yī)療保險費，這些問題都加大了醫(yī)療保險籌資的難度。

3、醫(yī)療費用支出增長加快

參保人員年齡結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)老齡化趨勢，由于退休人員不再繳費，這就使得基本醫(yī)療保險基金的供給相對減少，而同時享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速增加，加大了基本醫(yī)療保險基金的壓力。隨著人民生活水平的提高，人們已不再滿足于單純的“有病治病”，而是逐步轉(zhuǎn)向保健養(yǎng)生，主動進行醫(yī)療方面的消費；同時醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的更新和技術(shù)進步在一定程度上也導(dǎo)致了醫(yī)療費用的增加；另外，參保人員在選擇治療手段上，一般都會趨向于選擇費用較高的治療方法或者方案，而部分醫(yī)院醫(yī)生出于利益驅(qū)動，也會引導(dǎo)病人使用價格更加高昂的藥品或者手術(shù)方案，這都加快了醫(yī)療費用支出速度的增長。

4、信息建設(shè)不規(guī)范，基金運作效益低

目前國家或者省市并沒有開發(fā)建立統(tǒng)一的社會保險信息化軟件管理系統(tǒng)，而是由各統(tǒng)籌地區(qū)自行開發(fā)，這樣不僅會造成大量人力、財力、物力的浪費，也不利于管理信息系統(tǒng)的規(guī)范性。由于社保部門管理經(jīng)費少，投入在信息系統(tǒng)軟件開發(fā)中的資金也少，造成社會保險費征管信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，統(tǒng)計數(shù)據(jù)存在較大的誤差，地稅與社保一些財務(wù)和業(yè)務(wù)的往來信息傳輸還停留在手工操作上，不利于社?；鹫鞴芄ぷ鞯拈_展。當前我國積累的醫(yī)療統(tǒng)籌基金都分散在各縣市管理，并且只能存在銀行或購買國債，而各個銀行爭相存儲基金，導(dǎo)致基金存儲分散且存期短，基金難以得到有效的增值。

5、財務(wù)監(jiān)督主體缺位，內(nèi)部控制制度不完善

我國基本醫(yī)療保險基金的外部財務(wù)監(jiān)督主體主要有勞動保障、財政部門、審計機關(guān)等，然而這些機構(gòu)之間的監(jiān)督責任劃分并不明確，在某些監(jiān)督職責上具有一定的同一性，容易使基本醫(yī)療保險基金財務(wù)監(jiān)督工作出現(xiàn)交叉或重疊的局面，不利于財務(wù)監(jiān)督效能的發(fā)揮?；踞t(yī)療保險基金的內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督主體主要有內(nèi)設(shè)財務(wù)機構(gòu)及財務(wù)工作人員，內(nèi)設(shè)財務(wù)部門的負責人由醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)任命，而內(nèi)設(shè)財務(wù)部門又要向醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人負責，這就決定了醫(yī)療保險基金內(nèi)部財務(wù)監(jiān)督的復(fù)雜性，不利于監(jiān)督的獨立性和公正性。

基本醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)要求工作人員盡職盡責，廉潔高效地進行工作，然而由于基本醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)缺乏完善的內(nèi)部控制制度，無法對內(nèi)部工作人員進行有效地監(jiān)督，使得部分員工在工作時存在辦事效率低下、紀律渙散等現(xiàn)象，崗位之間缺乏有效的制衡，日?；伺c定期審計只是走走過場，甚至個別員工還存在貪污、腐敗等現(xiàn)象，嚴重影響了基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

三、新醫(yī)改下促進基本醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展的對策

1、完善基本醫(yī)療保險法律法規(guī)

加強基本醫(yī)療保險基金管理，必須要有完善的法律法規(guī)體系作保障。國家要盡快制定相關(guān)法律法規(guī)，加快基本醫(yī)療保險的立法進程，提高醫(yī)療保險的立法層次，對管理體制、參保范圍、籌資辦法以及征繳方式等做出法律方面的規(guī)定，同時加大執(zhí)法的力度，做到有法可依、執(zhí)法必嚴。

2、加大基本醫(yī)療保險的籌資力度

為保證基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展，首先應(yīng)改進醫(yī)?；鸬幕I集機制，探索從多種渠道籌集資金，擴大醫(yī)療保險基金征繳面，建立起合理的醫(yī)療保險基金增長機制，以彌補原有醫(yī)療保險基金征繳方式的不足。其次應(yīng)進一步拓寬繳費形式，對于確實無能力繳費的企業(yè)，可以通過變現(xiàn)部分資產(chǎn)解決職工的參保問題；對于資金周轉(zhuǎn)暫時困難的企業(yè)，可以先與社保機構(gòu)簽訂協(xié)議暫緩繳納醫(yī)療保險費用，待企業(yè)財務(wù)狀況好轉(zhuǎn)時再一并繳清；對于能夠繳納一部分費用的企業(yè)，則可以適當?shù)恼{(diào)低繳費率。再次在部分經(jīng)濟水平較發(fā)達的地區(qū)，可以適當提高基金征繳率，以維持基金的收支平衡。

3、加強基金的支出管理

加強基金的支出管理，應(yīng)盡快構(gòu)建基金管理中心的預(yù)算管理體系。社會基本醫(yī)療保險基金管理的原則之一就是?；?，隨著我國人口老齡化趨勢的發(fā)展，不同人群的基本醫(yī)療需求也發(fā)生了變化，而在一段時期內(nèi)疾病的發(fā)生概率也是不斷變化的，基金管理機構(gòu)在做預(yù)算時，要充分考慮到這些基本信息，確保做出的支出預(yù)算能夠滿足參保人實際的基本醫(yī)療需求。同時，基本醫(yī)療保險管理機構(gòu)還應(yīng)明確各個部門的職責和目標，對資金運行情況進行有效的監(jiān)督控制，以實現(xiàn)醫(yī)療基金收入與支出的平衡，實現(xiàn)基本醫(yī)療基金?；镜哪繕恕?/p>

4、完善財務(wù)監(jiān)督機制

一是應(yīng)建立健全醫(yī)療保險內(nèi)部控制制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間相互制衡的內(nèi)控機制，明確崗位分工，將考核指標分解落實到每個員工身上，建立起有效的績效目標考核機制，使醫(yī)療保險基金管理機構(gòu)內(nèi)部管理更加規(guī)范。二是應(yīng)使財務(wù)監(jiān)督機構(gòu)更具權(quán)威性，國家要加大基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管方面法律法規(guī)的建設(shè)力度，對違反相關(guān)規(guī)定制度的機構(gòu)要堅決予以處罰，相應(yīng)的也要對嚴格遵守規(guī)章制度的機構(gòu)進行獎勵，從而加大財務(wù)監(jiān)督工作力度。三是要確保財務(wù)監(jiān)督機構(gòu)及其工作人員的獨立性，醫(yī)療保險管理部門應(yīng)當成立專門的財務(wù)監(jiān)督部門，任用專業(yè)人員，以增強財務(wù)監(jiān)督機構(gòu)和人員的獨立性。四是應(yīng)建立基本醫(yī)療保險基金內(nèi)部審計制度，通過審計及時發(fā)現(xiàn)并整改基金管理中存在的問題，定期向社會公布基金的收支情況，接受社會各界的監(jiān)督。

5、建立基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機制

基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機制一方面可以通過分析與基金運營相關(guān)的各類財務(wù)和經(jīng)營狀況信息，判斷是否存在可能危害基金的關(guān)鍵因素，若存在，財務(wù)預(yù)警系統(tǒng)則能預(yù)先發(fā)出警告，從而避免潛在的風險轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實的損失；另一方面預(yù)警機制還可以及時找到導(dǎo)致基金運營狀況惡化的根源，使管理者能夠有針對性地制定有效的措施，阻止基金管理狀況的繼續(xù)惡化。在構(gòu)建基本醫(yī)療保險基金預(yù)警機制時，一是應(yīng)建立醫(yī)療保險費用支出預(yù)警機制，對醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定允許值范圍，對接近和超標的機構(gòu)進行警告，限期整改，以實現(xiàn)基金收支平衡的目的；二是應(yīng)建立費用統(tǒng)賬分配預(yù)警機制，當單位劃入個人賬戶的繳費超過一定限額時予以警告。

6、重視醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行動態(tài)管理提供了數(shù)據(jù)支撐。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不僅可以了解參保人的醫(yī)療需求，有針對性地調(diào)整醫(yī)療保險基金的預(yù)算和支付；還可以對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運營進行時時監(jiān)控。通過醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，能夠及時、全面掌握醫(yī)療保險基金基本數(shù)據(jù)以及參保人員的就醫(yī)情況，并可以實現(xiàn)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的信息共享，便于醫(yī)療保險審核人員進行實時監(jiān)管，可以有效地控制醫(yī)療保險基金的支出，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金的可持續(xù)發(fā)展。

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