莫偉強(qiáng)*，李雄文，黃健宇，龔曉波

急診多發(fā)傷救治探析

莫偉強(qiáng)*，李雄文，黃健宇，龔曉波

目的總結(jié)急診多發(fā)傷患者的救治經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)我醫(yī)院2008年～2010年急診救治的多發(fā)傷患者258例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 258例急診多發(fā)傷患者急診搶救，死亡31例，成功率88.37%，死亡率12.01%。結(jié)論多發(fā)性的救治必須強(qiáng)調(diào)“準(zhǔn)確、及時(shí)”，嚴(yán)格按照“生命第一，器官第二，止血為先，修補(bǔ)在后”的原則，將多發(fā)傷的病死率和致殘率最大限度的減小。

急診；多發(fā)傷；救治

隨著社會(huì)的發(fā)展，意外事故的發(fā)生率也是逐年增高，其中多發(fā)傷是對(duì)傷者的生命造成最大威脅的創(chuàng)傷，它占全部創(chuàng)傷的1.2%-1.9%?，F(xiàn)今多發(fā)傷已經(jīng)成為城市的第四類死因。所以，急診多發(fā)傷的救治已經(jīng)引起了廣大醫(yī)學(xué)專家的注意。本文結(jié)合實(shí)際的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，探討急診多發(fā)傷的臨床救治方法，提高患者的救治成功率[1]。

臨床資料

1.一般資料：本次收錄的資料為258例，都是我醫(yī)院2008年～2010年急診救治的多發(fā)傷患者。在這258例的患者中，男患者占了178例，女患者80例，患者的年齡是在12～75歲之間，平均年齡32.6歲。致傷的原因：交通事故傷占了142里，墜落傷42例，其他傷74例。損傷部位（其中有2名患者是屬于多處損傷，分開(kāi)統(tǒng)計(jì)）：顱腦102里，胸部46例，腹部47例，四肢和骨盆是63例，脊柱及其他部位是51例。Injury severity score，ISS（損傷程度評(píng)分）為（31.64±3.69）分，GCS（格拉斯哥評(píng)分）為（7.84±0.65）分。

2.救治方法

2.1 多發(fā)傷患者到達(dá)醫(yī)院前的救治方法醫(yī)療人員趕到事故發(fā)生的現(xiàn)場(chǎng)之后，第一步要做的就是要立馬觀察傷者的受傷情況，了解周邊的環(huán)境，詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)的目擊人員和負(fù)責(zé)維持秩序的有關(guān)工作人員，估計(jì)傷者的受傷程度。在對(duì)傷者的傷情做出初步診斷之后，確定出對(duì)于傷者的處理要點(diǎn)，先做一些有效簡(jiǎn)單的急救護(hù)理措施，然后將傷者用救護(hù)車以最快的速度送往醫(yī)院做進(jìn)一步的治療。在這個(gè)時(shí)候要特別注意的是，在送往醫(yī)院的途中要盡量保持患者原來(lái)的體位，從而防止傷情的加重或是重復(fù)損傷。第二步，在將患者送往醫(yī)院的途中，要確保患者呼吸的暢通，必要的時(shí)候還要給傷者提供氧氣。如果是多發(fā)傷休克又或者是顱腦損傷的傷者，還要對(duì)呼吸道進(jìn)行特別管理[2]。危急的情況下可以使用紗布進(jìn)行清理呼吸道；如果是舌后墜者可以將舌頭用舌鉗將其拉出，又或者是在口咽放置通氣管；如果傷者出現(xiàn)呼吸驟停的情況，則需要進(jìn)行氣管插管或是使用面罩通氣。第三步如果傷者有出血的現(xiàn)象，要對(duì)患者進(jìn)行止血的措施，還要保持傷者的有效循環(huán)，如果傷者是身上存在開(kāi)放性傷口的話，就要對(duì)傷口的出血情況進(jìn)行密切的觀察，將活動(dòng)性的出血都處理好。為了避免傷者在送院途中出現(xiàn)出血性的休克情況，醫(yī)療人員除了要做好止血的工作外，還要及時(shí)為傷者補(bǔ)充平衡液，從而為傷者在進(jìn)院后的進(jìn)一步救治獲得更多的寶貴時(shí)間。

2.2 多發(fā)傷患者到達(dá)醫(yī)院后的救治方法

①診斷傷者的病情。首先要觀察傷者的生命指標(biāo)，如呼吸、心跳等等；其次要對(duì)傷者的大腦清醒程度進(jìn)行判斷，對(duì)傷者的血壓、面色、出血情況、肢體的溫度、傷肢的情況等等進(jìn)行觀察，有必要的時(shí)候還要進(jìn)行保暖保溫、供足氧氣、監(jiān)護(hù)心電等等。快速開(kāi)展各項(xiàng)所需檢查，例如血常規(guī)、交叉配血、血?dú)夥治?、凝血功能、腎功能等等。嚴(yán)密觀察導(dǎo)尿的顏色、尿量，如果血藥還要進(jìn)行深靜脈和深動(dòng)脈穿刺，從而進(jìn)行中心靜脈壓和有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)。如果傷者的病情較為復(fù)雜的話，還要做腹部X拍片、B超胸等輔助的檢查，有必要時(shí)還要進(jìn)行CT的檢查，防止誤診、漏診的情況出現(xiàn)，耽誤傷者的病情[3]。

②在對(duì)傷情進(jìn)行估計(jì)之后，根據(jù)由Feeeland提出的“CRASH PLAN”的原則對(duì)傷者的損傷進(jìn)行評(píng)估，要對(duì)嚴(yán)重威脅到傷者生命的損傷進(jìn)行優(yōu)先處理。如果傷者的受傷程度嚴(yán)重的情況下，則要進(jìn)行緊急手術(shù)，將手術(shù)前的準(zhǔn)備工作簡(jiǎn)化。

③抗休克治療，因?yàn)槎喟l(fā)傷患者的有效血容量相對(duì)較為缺乏，所以很容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致生理功能混亂的現(xiàn)象。如果傷者出現(xiàn)這種多發(fā)傷的休克現(xiàn)象的話，要及時(shí)給予傷者充足的血漿又或者是白蛋白，補(bǔ)充凝血因子，防止患者出現(xiàn)肺間質(zhì)水腫，而且還要密切觀察好中心靜脈壓，從而為補(bǔ)液工作提供指導(dǎo)。

④如果傷者的病情較為嚴(yán)重復(fù)雜，要在第一時(shí)間進(jìn)行相關(guān)科室的會(huì)診，認(rèn)真聽(tīng)取相關(guān)專家的治療意見(jiàn)，從而為傷者制定出最佳的救治方案。

⑤由于多發(fā)傷患者的機(jī)體免疫力較低，很容易出現(xiàn)感染的現(xiàn)象，所以在救治的過(guò)程中，醫(yī)療人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生的相關(guān)規(guī)范，在進(jìn)行救治的過(guò)程中，為了進(jìn)一步防止發(fā)生感染，還可以在早期結(jié)合一些抗生素進(jìn)行治療。

結(jié) 果

治愈228例，死亡31例，成功率88.37%，死亡率12.01%。死亡原因多見(jiàn)于嚴(yán)重脾臟、肝臟、胰腺的損傷（5例，占1.93%）、心臟和血管損傷（12例，占4.65%）、嚴(yán)重顱腦損傷（6例，占2.32%）、高位脊髓損傷（3例，占1.16%）等。

討 論

1.多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)

多發(fā)傷的臨床特點(diǎn)是傷者的傷情較為嚴(yán)重，而且常會(huì)出現(xiàn)較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，傷勢(shì)的變化速度快，因此多發(fā)傷的傷勢(shì)判斷不是由各個(gè)?？茡p傷簡(jiǎn)單疊加，而是有著其獨(dú)特的特征：

①每個(gè)部位的創(chuàng)傷的表現(xiàn)和危險(xiǎn)性都有著各自的特點(diǎn)，如頭部的創(chuàng)傷的特點(diǎn)是傷者的神志會(huì)出現(xiàn)異常，甚至?xí)霈F(xiàn)昏迷的現(xiàn)象；胸部的創(chuàng)傷大部分都是由肋骨骨折導(dǎo)致的肺部挫傷或者是血?dú)庑?；腹部的?chuàng)傷通常都是由實(shí)質(zhì)性的肝臟破裂所致使的休克和出血，又或者是空腔臟器穿破所導(dǎo)致的腹膜炎；四肢創(chuàng)傷通常出現(xiàn)骨折的癥狀，如果是骨盆骨折或是長(zhǎng)骨骨折還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的失血性休克。

②因?yàn)槎喟l(fā)傷的損傷范圍較大，失血量較多，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)比較大，所以很容易出現(xiàn)休克的現(xiàn)象，有的時(shí)候還會(huì)和心源性休克(由心臟壓塞、胸部外傷、創(chuàng)傷性心肌梗死、心肌挫傷所致)同時(shí)出現(xiàn)在一名傷者身上，所以在進(jìn)行救治的時(shí)候要注意鑒別。

③感染發(fā)生率高創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。多發(fā)傷感染的另一個(gè)特點(diǎn)是由于大量使用廣譜抗生素，易發(fā)生耐藥菌和真菌的感染。

④易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高由于休克、感染及高代謝反應(yīng)，多發(fā)傷易并發(fā)多器官功能衰竭。多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開(kāi)始后累及其他臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃黏膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%，兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50%，三個(gè)臟器衰竭死亡率為75%，四個(gè)以上臟器衰竭很少能生存。

2.多發(fā)傷的急診救治需要注意的方面

多發(fā)傷的救治要秉承診斷和治療后于搶救，影響多發(fā)傷救治成功率的關(guān)鍵就是早期的急診救治。然而，多發(fā)傷常常包含了同一個(gè)致傷因素導(dǎo)致的幾個(gè)解剖又或者是臟器的損傷的多發(fā)性創(chuàng)傷，這就導(dǎo)致多發(fā)傷救治出現(xiàn)復(fù)雜性，再加上術(shù)業(yè)有專攻，一個(gè)急診醫(yī)生不可能對(duì)每個(gè)科室專業(yè)都精通，這就致使在多發(fā)傷的救治過(guò)程中，很容易出現(xiàn)重要臟器功能的保護(hù)出現(xiàn)延誤[4]。對(duì)于多發(fā)傷的救治，需要注意一下幾個(gè)方面：

①確診的及時(shí)性

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的眾多數(shù)據(jù)表明，當(dāng)多發(fā)性損傷發(fā)生之后，決定傷者生命的關(guān)鍵時(shí)間是1個(gè)小時(shí)內(nèi)的處理，這一小時(shí)就是所謂的黃金一小時(shí)。如果傷者能在這個(gè)時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)正確的診治，那么傷者的病死率可以顯著的減少。

對(duì)于多發(fā)傷患者的確診，急診醫(yī)生要做到：

第一 快速判斷患者有沒(méi)有威脅生命的癥狀在搶救現(xiàn)場(chǎng)又或者是當(dāng)患者剛被送到急診室的時(shí)候，急診醫(yī)生要首先對(duì)患者進(jìn)行迅速的全面大致檢查，特別要留意患者的面色、神志、血壓、呼吸等情況，又特別要注意患者有沒(méi)有出現(xiàn)休克、呼吸道梗阻、大出血等致命征象。如果患者出現(xiàn)心搏呼吸驟停的現(xiàn)象，就要立馬進(jìn)行心肺復(fù)蘇；神志昏迷者，應(yīng)保持呼吸道通暢，并觀察記錄神志、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化[5]。

第二 進(jìn)一步檢查在傷員的致命征象窒息、休克及大出血等得到初步控制后，就必須進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷，進(jìn)行有效的治療。例如體格檢查開(kāi)放傷容易發(fā)現(xiàn)，閉合傷比較隱蔽，易被遺漏。為了不致遺漏重要的傷情，一般建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記”CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查。其意義是：C=Cardiac(心臟)，R=Respiratory(呼吸)，A=Abdomen(腹部)，S=Spine(脊柱)，H=Head(頭部)，P=Pelvis(骨盆)，L=Limb(四肢)，A=Arteries(動(dòng)脈)，N=Nerves(神經(jīng))。各部貫穿傷的診斷是根據(jù)致傷物的性質(zhì)、傷道、可能損傷的臟器、傷后時(shí)間與休克發(fā)展的程度，一般并無(wú)困難，主要在于及時(shí)送手術(shù)室，應(yīng)用局部解剖知識(shí)，確定創(chuàng)傷位置，進(jìn)行清創(chuàng)處理。鈍性傷診斷比較困難，關(guān)鍵在于反復(fù)檢查、動(dòng)態(tài)觀察。診斷顱腦傷的方法是根據(jù)創(chuàng)傷史，觀察昏迷程度、有無(wú)中間清醒史、瞳孔變化以及神經(jīng)定位體征，并爭(zhēng)取作CT檢查以明確診斷。胸部鈍性傷中，肋骨骨折合并肺挫傷及血?dú)庑刈顬槌Ｒ?jiàn)，可行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)，必要時(shí)行血?dú)夥治?、胸部x線片檢查以協(xié)助診斷。腹部鈍性傷診斷的主要問(wèn)題是確定有否手術(shù)探查的指征，而確定哪一個(gè)臟器損傷處于次要地位。腹腔穿刺術(shù)和診斷性腹腔灌洗方法簡(jiǎn)單、損傷小，可反復(fù)多次進(jìn)行。輔助檢查中，腹部B超檢查既無(wú)損傷，又可動(dòng)態(tài)觀察，是目前最有價(jià)值的檢查方法[6]。

第三 多發(fā)傷的再估計(jì)多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來(lái)，發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。

第四 多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估一個(gè)病人，特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一個(gè)依據(jù)，目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分法(injuryseverityscore，ISS)。

②抗休克性治療要積極進(jìn)行

如前所述，多發(fā)性傷者出現(xiàn)休克的機(jī)率較大，所以在傷者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、皮溫、面色判斷休克程度，迅速建立兩條以上靜脈通路，可行深靜脈穿刺置管術(shù)，便于輸液和監(jiān)測(cè)。立即用乳酸林格液或5%葡萄糖生理鹽液1000～2000ml在15～20min內(nèi)輸完。小劑量高張液(7.5%氯化納200m1)能迅速擴(kuò)張血漿容量，直接擴(kuò)張血管，改善心血管功能，在休克早期有較好的復(fù)蘇效果。輸全血是抗休克最好的膠體液，可提供紅細(xì)胞、白細(xì)胞、白蛋白及其他血漿蛋白和抗體。其他膠體液如血漿、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶：膠比例一般為2：1，嚴(yán)重大出血時(shí)可為1：1。當(dāng)血容量基本補(bǔ)足后可使用血管活性藥，擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，降低外周阻力，可用小劑量多巴胺或酚妥拉明等。如休克時(shí)間較長(zhǎng)，可使用小劑量堿性藥物(5%NaHC03)。

③傷者病情要進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察

多發(fā)傷是一種動(dòng)態(tài)性的損傷，其前期、中期、后期都會(huì)出現(xiàn)變化，所以在急診時(shí)所得出的初步診斷全面性很有可能不到位，所以為了避免漏診、誤診，對(duì)多發(fā)傷的患者的觀察要注意動(dòng)態(tài)性。

綜上所述，多發(fā)性的救治要強(qiáng)調(diào)“準(zhǔn)確、及時(shí)”，嚴(yán)格按照“生命第一，器官第二，止血為先，修補(bǔ)在后”的原則，將多發(fā)傷的病死率和致殘率最大限度的減小。

1 沉驥.急診醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展與臨床時(shí)間[M].北京：中國(guó)人口出版社，2010.7.

2 劉保池等主編.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2009.8.

3 王錫國(guó)等主編.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2010,7.

4 孟慶義.急診臨床思維[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010.1.

5 曲雷.急診多發(fā)傷救治[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2 0 0 9，7（14）:122-125.

6 肖崢.急診多發(fā)傷救治體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2008，43（3）：205-206.

Study on Emergency Treatment of Multiple Wound

MO Wei-qiang* ,LI Xiong-wen ,HUANG Jian-yu ,GONG Xiao-bo(Guangxi Wuzhou Municipal Red Cross Hospitol,Wuzhou 543002,China)

ObjectiveTo sum up the practical experience about treatment and nursing of multiple wound.Method258 clinical data of patients with multiple wound in our hospital from 2008 to April 2010 were reviewed and analyzed.Resultsit stresses the importance of “Accuracy and Promptness” and the principles of “Life First, Organ Second, Hemostasis Early, Neoplasty Late”, in order to decrease the fatality rate and disability rate of patients with multiple wound as much as possible.

Emergency; Multiple Wound; Treatment

537100 廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診科