張 華

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530023）

產(chǎn)科帶教中培養(yǎng)中醫(yī)實習(xí)生臨床思維能力的探討

張 華

（廣西中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 南寧 530023）

產(chǎn)科；中醫(yī)實習(xí)帶教；臨床思維能力；探討

臨床思維是醫(yī)生在學(xué)習(xí)和工作過程中，通過積累經(jīng)驗而逐漸形成的一種臨床工作方法體系。臨床思維能力是臨床醫(yī)生獨(dú)立解決問題的前提和保證[1～2]。臨床實習(xí)期是醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的“橋梁”[3]。產(chǎn)科學(xué)臨床實習(xí)的效果，直接影響到醫(yī)學(xué)生對產(chǎn)科專業(yè)的興趣和今后其成長速度。筆者在帶教中針對中醫(yī)實習(xí)生在產(chǎn)科的學(xué)習(xí)情況，總結(jié)出培養(yǎng)其臨床思維能力應(yīng)從改進(jìn)教學(xué)方法包括加強(qiáng)教學(xué)查房和臨床技能培訓(xùn)、重視臨床小講課和病例討論、加強(qiáng)教師隊伍建設(shè)、拓寬知識面等方面著手，取得了良好效果。

1 中醫(yī)實習(xí)生在產(chǎn)科實習(xí)中存在的問題

產(chǎn)科是重要的臨床學(xué)科，主要研究婦女妊娠、分娩的生理和病理變化，高危妊娠及難產(chǎn)的預(yù)防和診治，計劃生育與婦女保健等。與其他學(xué)科比較，其最大的特點(diǎn)就是高風(fēng)險，主要表現(xiàn)在母嬰安全、圍產(chǎn)期疾病、產(chǎn)婦產(chǎn)程觀察、產(chǎn)后出血等處理上。我院作為廣西中醫(yī)院校的附屬醫(yī)院，承擔(dān)著接收大量中醫(yī)專業(yè)學(xué)生實習(xí)的任務(wù)。中醫(yī)實習(xí)生在產(chǎn)科實習(xí)中普遍存在著臨床思維能力欠缺的問題，這主要是因為中醫(yī)院校的學(xué)生是以中醫(yī)課程的學(xué)習(xí)為主，而中醫(yī)課程中所涵蓋的產(chǎn)科內(nèi)容不多，以致大部分學(xué)生由于缺乏產(chǎn)科理論知識而對產(chǎn)科不感興趣或有畏難情緒，更不用說具有臨床思維能力了。另外，從事臨床教學(xué)的醫(yī)生，由于日常工作繁忙，比如大量的門診、高風(fēng)險的手術(shù)、本專業(yè)的教學(xué)、科研課題的申報和研究、醫(yī)院的各種考核評比[4]等，在實習(xí)帶教時不能投入更多的精力，從而影響了帶教質(zhì)量。

2 采取不同方法培養(yǎng)中醫(yī)實習(xí)生的臨床思維，提高實習(xí)效果

2.1 加強(qiáng)臨床小講課及臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)中醫(yī)實習(xí)生在診療過程中的橫向思維

在實習(xí)帶教中要多進(jìn)行臨床小講課，加強(qiáng)中醫(yī)實習(xí)生對產(chǎn)科疾病的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療的認(rèn)識，并讓中醫(yī)實習(xí)生對相關(guān)的輔助檢查方法及結(jié)果進(jìn)行分析，以提高他們的產(chǎn)科理論知識，培養(yǎng)他們的臨床思維。要充分利用多媒體的優(yōu)勢，使教學(xué)更加形象和生動，并將靜態(tài)的過程動態(tài)化，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論的基礎(chǔ)上最大限度地滿足其形態(tài)思維的需要。例如，在教授正常分娩時，采用提綱式講解方法，結(jié)合多媒體動畫和圖表形象生動地講解決定分娩的4種因素，同時聯(lián)系相關(guān)的基礎(chǔ)知識，深入淺出地導(dǎo)入每個產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)和處理方法，并結(jié)合典型病例提出問題，鼓勵學(xué)生多查閱資料尋找答案以活躍學(xué)生思維。這樣，學(xué)生有了一定的產(chǎn)科理論基礎(chǔ)，但尚處于縱向思維狀態(tài)。而在實習(xí)中中醫(yī)實習(xí)生面對的不是一種疾病，而是一位病人，最先得到的信息來自這位病人的主訴。臨床帶教教師要幫助學(xué)生對病人的癥狀進(jìn)行分析，并教會他們準(zhǔn)確地進(jìn)行體格檢查(包括產(chǎn)科檢查)，然后就該病人的特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，理順其間的邏輯關(guān)系，從而得出初步的診斷結(jié)果和處理方案。同時引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行橫向思維，引出若干與鑒別、診斷相關(guān)的疾病，包括學(xué)生在課堂上未學(xué)過的內(nèi)容，此時帶教教師也可指導(dǎo)學(xué)生閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn)，以增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力和理論聯(lián)實踐的能力。例如，在產(chǎn)科經(jīng)常會遇到產(chǎn)前出血的病人，剛開始學(xué)生常常不知所措，不知如何圍繞陰道出血這一癥狀，詢問病人與之相關(guān)的其他癥狀，這時帶教教師則要串聯(lián)講解各種產(chǎn)前出血（如前置胎盤、胎盤早剝）的定義、病因、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別要點(diǎn)，并講解如何進(jìn)行病史采集和?？茩z查，學(xué)生往往能從病例特點(diǎn)中得出相應(yīng)的初步診斷結(jié)果，然后進(jìn)行進(jìn)一步的輔助檢查并提出處理意見。只有這樣一環(huán)緊扣一環(huán)，有條不紊地進(jìn)行思考，才能提高學(xué)生的臨床思維能力。

2.2 加強(qiáng)理論聯(lián)系實踐，進(jìn)行教學(xué)查房和病例討論

在產(chǎn)科臨床帶教中，帶教教師經(jīng)常以臨床病例作為核心，運(yùn)用提問式、啟發(fā)式、討論式等多種教學(xué)方法，取代了傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)方法，學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動思維，注意啟發(fā)學(xué)生將中醫(yī)基礎(chǔ)理論聯(lián)系到臨床實踐中。收集臨床資料是臨床診斷思維的起點(diǎn)，只有真實、全面、系統(tǒng)地掌握臨床資料才能作出正確的辨證論治，詳實的病例材料收集既需要我們清晰的思維，也需要病人的積極配合。如何爭取病人的配合也是我們的臨床思維的體現(xiàn)。具體做法：首先從臨床中獲取典型病例，并以此病例為問題來開展教學(xué)，此時強(qiáng)調(diào)我們是如何通過“四診”收集疾病資料，再從病人的臨床癥狀引發(fā)出問題，并以這些問題為核心，將其深入到中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥方劑和中醫(yī)內(nèi)科理論中；在學(xué)生掌握了中醫(yī)基礎(chǔ)理論后，教師再進(jìn)一步幫助學(xué)生運(yùn)用理論知識推斷臨床表現(xiàn)，并指導(dǎo)臨床治療。例如，臨床上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中先兆早產(chǎn)，屬中醫(yī)“胎動不安”范疇，我們首先引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例討論，使學(xué)生了解到如何通過望、聞、問、切“四診”來收集病人的局部癥狀和全身癥狀以獲取第一手臨床資料，是醫(yī)生進(jìn)行臨床思維的根據(jù)。其次就需要進(jìn)行臨床思維活動，根據(jù)中醫(yī)辨證體系進(jìn)行辨證，然后根據(jù)辨證的結(jié)果選擇相應(yīng)的治法，再根據(jù)治法選擇相應(yīng)的處方進(jìn)行治療。具體如下：先根據(jù)主證“妊娠期腰痛、腹痛，胎動下墜，或伴少量陰道出血”來診斷是“胎動不安”，再根據(jù)陰道出血的色、質(zhì)及腹痛的性質(zhì)、程度及其全身癥狀（兼證）來辨證是腎虛證、氣血虛弱證、血熱證還是血瘀證，若是腎虛證，亦有腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛之分，如何進(jìn)行判斷？引導(dǎo)學(xué)生在選方用藥時，在固腎安胎基礎(chǔ)上對偏陽虛者（面色蒼白、畏寒肢冷、脈沉遲）加杜仲、艾葉炭、補(bǔ)骨脂；對偏陰虛者（五心煩熱、口干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)）合用二至丸，加生地黃、山萸肉、地榆進(jìn)行治療。整個過程是從形象思維入手進(jìn)而進(jìn)行邏輯思維分析，貫穿整個教學(xué)過程，以體現(xiàn)中醫(yī)“理、法、方、藥、行、貫”一體的思想。整個思維過程既運(yùn)用了中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識，又運(yùn)用了臨床知識，學(xué)生在思索這些問題時，逐漸領(lǐng)會和掌握了如何將基礎(chǔ)理論應(yīng)用于臨床實踐，從而培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力。

2.3 拓寬知識面，掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識

作為一名醫(yī)學(xué)實習(xí)生，除了掌握醫(yī)學(xué)知識還應(yīng)主動了解更多的知識，包括一般的自然科學(xué)和社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗等，有助于在辨證診斷過程中拓寬思路。還有，學(xué)生的中醫(yī)基礎(chǔ)、中藥、方劑等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識是否扎實，能否結(jié)合臨床靈活應(yīng)用，對其能否進(jìn)行臨床辨證分析起著非常重要的作用。在產(chǎn)科的實習(xí)帶教中，我們常常把本學(xué)科的教學(xué)內(nèi)容和其他學(xué)科進(jìn)行橫向聯(lián)系，使實習(xí)學(xué)生在辨證診斷過程中拓寬了思路，并讓他們感覺到積累知識的重要性，形成了作為臨床醫(yī)生所應(yīng)有的思維方式。在反復(fù)的臨床實踐驗證、不斷總結(jié)的過程中，學(xué)生的臨床分析能力得到極大的提高。在講授臨床理論知識的同時，要通過具體的臨床病例來使學(xué)生認(rèn)識到產(chǎn)科工作對個人、家庭、女性以及社會的深遠(yuǎn)影響和意義，使學(xué)生樹立起正確的價值觀。

2.4 加強(qiáng)教師隊伍的建設(shè)

要培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和動手能力，提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，首先要有一支教學(xué)意識強(qiáng)、業(yè)務(wù)水平高、有一定臨床經(jīng)驗的教師隊伍。而產(chǎn)科作為高風(fēng)險科室，從事臨床教學(xué)的醫(yī)生，工作壓力較大。為提高實習(xí)帶教的質(zhì)量，一定要增強(qiáng)臨床教師的教學(xué)意識，要求他們多參與各種學(xué)術(shù)活動，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)以提高臨床教師的綜合素質(zhì)，并多開展示范帶教、教學(xué)查房活動，這樣才能讓臨床教師以其親身的體會來引導(dǎo)學(xué)生正確掌握臨床思維和知識，為將來的醫(yī)學(xué)界培養(yǎng)出合格人才。

2.5 引導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)刊物和瀏覽醫(yī)學(xué)網(wǎng)站

醫(yī)學(xué)刊物是醫(yī)學(xué)科研成果發(fā)表的主要載體，能起到醫(yī)學(xué)教科書無法替代的作用；醫(yī)學(xué)網(wǎng)站則為學(xué)生打開了一扇豐富的醫(yī)學(xué)知識“大門”，所以，應(yīng)多引導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)刊物和瀏覽醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，可以提高中醫(yī)實習(xí)生對中醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，還有助于其對中醫(yī)學(xué)知識的掌握和運(yùn)用，對培養(yǎng)其臨床思維能力也是非常有益的。

總之，臨床思維的培養(yǎng)是一個長期的過程，需要注重醫(yī)學(xué)理論的教學(xué)和臨床技能的培訓(xùn)，只有通過臨床教師及實習(xí)學(xué)生的共同努力，才能為產(chǎn)科培養(yǎng)出更多的中醫(yī)人才，為中醫(yī)在產(chǎn)科領(lǐng)域開拓更大的發(fā)展空間。

[1]黃成惠.臨床的思維過程及其特征[J].南京中醫(yī)學(xué)學(xué)報(社會科學(xué)版)，2000，1（4）：169～171.

[2]張之南.如何在實踐中掌握正確臨床思維——在協(xié)和醫(yī)院贈書大會上的講話[J].中國實驗診斷學(xué),1998，2（1）：12.

[3]王東紅，孫麗君.論婦產(chǎn)科實習(xí)中的啟發(fā)式教學(xué)[J].遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30（3）：426～427．

[4]李培莉.正確處理婦產(chǎn)科實習(xí)中的醫(yī)患關(guān)系[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版），2005，7（6）：617～618．

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1671-1246（2011）02-0094-02