王立春

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

臨床路徑在冠心病診療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

王立春

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

臨床路徑工作模式已被運用于冠狀動脈造影、急性心肌梗死、介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)、冠心病健康宣教等臨床工作，并取得一定成效，通過對現(xiàn)狀進行分析與討論，指出在冠心病診療中使用臨床路徑工作模式有利于提高工作效率與服務(wù)質(zhì)量。

冠心??；臨床路徑；現(xiàn)狀

臨床路徑工作模式作為一種較為先進的工作管理模式，已被運用于冠狀動脈造影、急性心肌梗死、介入治療、冠狀動脈搭橋術(shù)、冠心病健康宣教等臨床工作，且已取得一定成效?，F(xiàn)對我國冠心病診療過程中臨床路徑的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。

1 概述

1.1 冠心?。╟oronary artery disease，CAD）冠心病是冠狀動脈循環(huán)功能性或器質(zhì)性改變導致的心肌缺血性損傷，是嚴重威脅人類健康的疾病。CAD的診斷主要通過臨床表現(xiàn)、心電圖、超聲波、核醫(yī)學、影像學、實驗室檢查，治療要分為藥物治療、介入治療和外科手術(shù)治療[1]。

我國研究顯示，CAD發(fā)病率及病死率快速上升給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[2,3]。

1.2 臨床路徑（clinical pathway，CP） 臨床路徑是由醫(yī)生、護士與其他專業(yè)人員根據(jù)某種診斷、疾病或手術(shù)而制訂的一種整體治療護理工作模式，按照有序而有時間性的標準化治療護理流程，使病人從入院到出院都按此模式接受治療護理，以控制質(zhì)量和經(jīng)費，減少康復(fù)時間、避免資源浪費[4]。CP以縮短平均住院日、降低住院費用為特征,具有規(guī)范診療行為、節(jié)約衛(wèi)生資源、提高醫(yī)療效益的作用[5]。國外對于臨床路徑的運用已很成熟[6]，美國大約有60%的醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑，歐洲和亞洲的20多個國家的一些醫(yī)院也已應(yīng)用[7]。

2 CP在我國冠心病診療中的應(yīng)用及成效

自1996年CP被袁劍云博士介紹至我國，現(xiàn)已被學者用于CAD診療的各個階段。

2.1 冠狀動脈造影 （coronary angiography，CAG） 冠狀動脈造影是評價冠狀動脈疾病的最為重要的方法[1]，因為沒有統(tǒng)一的規(guī)范診療流程，CAG操作過程中常出現(xiàn)許多人為的時間延誤。葛建云等[8,9]對行CAG的CAD病人實施CP，均效果滿意。

2.2 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）心肌梗死需要及時的診斷、準確的判斷和正確的搶救治療。臨床醫(yī)護人員將CP工作模式運用于住院MI病人的治療，均獲得了預(yù)期的效果[10，11]，按CP護理可縮短住院天數(shù)，降低住院費用，提高病人滿意度。

2.3 經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneou coronary intervention，PCI） 因其創(chuàng)傷小、風險低、見效快，目前已成為治療CAD的重要手段[12]。陳務(wù)賢等[13]對接受介入治療的CAD病人應(yīng)用CP進行管理，認為PCI-CP在推行過程中病人感受最明顯的好處就是總體費用降低和住院時間縮短，且對自身疾病情況和診療過程有更詳細透徹的了解，而醫(yī)護人員的治療護理行為也更高效和規(guī)范。

2.4 冠狀動脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG） CABG正逐漸成為CAD病人愿意接受的一種常規(guī)心臟外科手術(shù)。靳麗華等[14]對2002年至2004年76例行CABG術(shù)后病人開展CP程序化康復(fù)護理，結(jié)果病人術(shù)后平均住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較有顯著減少。穆心葦?shù)萚15]對CABG術(shù)后CP的研究在同類課題中較為突出，取得了良好效果，為該類研究打下了良好基礎(chǔ)。

2.5 CAD健康教育路徑 健康教育路徑是將路徑工作模式運用于疾病相關(guān)知識宣教的治療護理方法。夏穎等[16]制訂了冠心病健康教育路徑,結(jié)果表明,健康教育路徑對促進病人掌握宣教內(nèi)容、提高舒適度、減少并發(fā)癥與不良反應(yīng)有明顯效果。

3 分析與討論

3.1 CP在CAD診療中的作用 CAD診療的費用與我國居民的收入相比仍處于較高水平。研究表明，絕大多數(shù)CP會使病人的住院費用降低，且住院費用的減少與住院天數(shù)縮短有關(guān)。并且，CP管理方法不但規(guī)范了治療、護理和康復(fù)工作程序，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，改善醫(yī)、護、患關(guān)系，還能使整體護理中“以病人為中心”的理念得到進一步深化和實施。但是，在推行CP的具體過程中臨床人員也遇到了制約因素，如醫(yī)院的資金投入及全面推行路徑所需相關(guān)配套設(shè)施、人員的完善及各科室之間的長期協(xié)作問題；醫(yī)護人員服務(wù)理念的徹底轉(zhuǎn)變，科室領(lǐng)導的管理力度和經(jīng)治醫(yī)生的配合程度，涉及的相關(guān)利益沖突問題；病人對臨床路徑理解和接受程度。陳務(wù)賢等[13]研究發(fā)現(xiàn)，實驗組的醫(yī)療費用下降不明顯，分析與社會保障系統(tǒng)運作有關(guān)，如由于病人的經(jīng)濟情況而選用的不同價格的造影劑和治療藥物以及一些醫(yī)療物品等?？梢?，要想成功地實施CP模式必須以CP的理論基礎(chǔ)為依托,在臨床實踐過程中不斷探索和完善,制訂出適合本地區(qū)、本醫(yī)院、本科室實際的臨床路徑。

3.2 針對疾病診療特點建立完整CAD-CP系統(tǒng)CP用于CAD診療取得了一定的實效，但各類CP往往只針對一種診斷或治療方法，甚至只是某種治療方法的某一個階段，內(nèi)容比較獨立。從醫(yī)院管理角度考慮，一套完整的CAD-CP應(yīng)能包含病人從入院到出院、從診斷到治療、從操作到宣教的全部項目，這需要醫(yī)院管理者有全局觀念，在充分重視CAD診療的基礎(chǔ)上，對各科及各部門進行統(tǒng)籌安排、合理分工，建立全套CAD-CP系統(tǒng)。另外，也應(yīng)認識到，由于CP的針對性較強，并不適合?？凭戎蔚乃胁∪?，尤其對一些危急重或伴有其他系統(tǒng)疾病的病例，要制訂針對性的CP較為困難。要克服各種外在、內(nèi)在及人為的影響因素，需要醫(yī)院各科室甚至各醫(yī)療單位之間互相協(xié)調(diào)與配合及社會支持系統(tǒng)的參與。

3.3 循證與實踐相結(jié)合，穩(wěn)固CP的“標準”作用建立在科學的循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的CP，來源于實踐又應(yīng)用于實踐。我國于2001年制定的“急性心肌梗死診斷和治療指南”，對MI的診療從硬件和軟件上都提出了規(guī)范化要求。在CAD-CP的內(nèi)容制定時須以“指南”為基準，對相關(guān)證據(jù)進行系統(tǒng)分析，尋求最佳方案，并在使用中結(jié)合差異分析結(jié)果、臨床新證據(jù)和現(xiàn)實臨床工作條件進行改進[15]。目前，CAD的治療仍然以藥物治療為主。合理選用藥物不僅能改善病人的生活質(zhì)量和預(yù)后，而且藥物治療是CAD各種治療方法的基礎(chǔ)。藥物治療方案作為各類CP中的必要項目，醫(yī)護人員須在臨床實踐中根據(jù)病人的實際情況，合理選擇藥物，并注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)[1]，積累經(jīng)驗，提高CP的準確性。

3.4 規(guī)范設(shè)計環(huán)節(jié)，保證CP內(nèi)容合理、有效在設(shè)計、實施CP的過程中，既要嚴格按照醫(yī)療標準、流程要求實施規(guī)范化診療，也要根據(jù)醫(yī)院的診療條件、技術(shù)特點及病人實際情況合理制訂內(nèi)容，從而最大限度地體現(xiàn)CP優(yōu)勢。同時規(guī)范變異分析管理，CP的變異是指個別病人偏離標準CP程序的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[17，18]。在準確記錄、保證各類信息準確的基礎(chǔ)上，對變異要及時分析原因，主動采取對策，接納各類正性變異，糾正可控負性變異，并積極處理，減少不可控負性變異。

3.5 堅持實時監(jiān)控,客觀評價CP效果 臨床路徑的制訂目前還缺乏相關(guān)的標準，只能根據(jù)各醫(yī)院的實際在實踐中探索，根據(jù)質(zhì)量管理中“戴明環(huán)”循環(huán)的原理總結(jié)完善[19]。通過CP的應(yīng)用效果評估與實施監(jiān)控，一方面，可以及時發(fā)現(xiàn)和解決路徑實施過程中存在的問題；另一方面，對CP的科學性、可行性和有效性進行驗證，為持續(xù)改進提供科學的依據(jù)。作為一種包容了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學、藥學、護理學以及質(zhì)量促進的先進管理思想和方法，CP是一種具有可計量性、標準化的臨床診療、護理規(guī)范[20-22]，有利于實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的最優(yōu)化以及經(jīng)濟效益的最大化。在評價時應(yīng)重點考慮能客觀反映醫(yī)護質(zhì)量、效率、效益指標以及病人滿意度等內(nèi)容。

4 小結(jié)

CAD已成為21世紀重要的公共衛(wèi)生問題，對其的治療應(yīng)積極而又謹慎[1]。CP在我國仍處于理論研究與實踐試用階段，在CAD診療過程中須在循證基礎(chǔ)上制定規(guī)范而實用的CP，從而達到冠心病系統(tǒng)管理的目的：（1）病人得到更便利、更有效、更規(guī)范的服務(wù)；（2）醫(yī)院加強醫(yī)療計劃性和各部門之間的合作性；（3）社會衛(wèi)生資源的最大化利用[1]。在冠心病診療中使用臨床路徑工作模式有利于提高工作效率與服務(wù)質(zhì)量，促進學科發(fā)展。

[1]胡大一,徐亞偉.冠心病的現(xiàn)代治療[M].上海:同濟大學出社,2007.

[2]楊功煥.中國人群死亡及其危險因素流行水平趨勢和分布[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2005.

[3]諸學時.中國冠心病發(fā)病呈快速上升每年死亡超過百萬人[J].中國心血管病研究雜志,2006,4(12):904.

[4]張靜平.現(xiàn)代護理學[M].長沙:中南大學出版社,2006.

[5]王若喬,葉志霞.臨床路徑研究現(xiàn)況與展望[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(2):125-126.

[6]B.Topal,G.peeter,A.Verbert,F,etal.Outpatient laparoscop ic cholecystectomy:clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity[J].Surg Endose,2007,(21):1142-1146.

[7]VanhaechtK,BollmannM,BowerK,etal.Internationalsurvey ontheuseanddisseminationofclinicalpathwaysin23countries[J].AcceptedforPublicationinJournalofIntegratedCarePathways,2006,(10):28-34.

[8]葛建云,徐玉鵬,田秀君,等.臨床路徑在冠狀動脈造影術(shù)中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2006,22(7B):20-21.

[9]周秀鸞,楊秀菊,周秀芹.冠狀動脈造影的臨床護理路徑[J].中華臨床醫(yī)藥與護理,2006,(11):20-21.

[10]周玉珍,張曉艷,劉殿勛.臨床路徑在心肌梗死病人中的應(yīng)用[J].國際護理學雜志,2007,26(8):810-812.

[11]劉紅娟.應(yīng)用臨床路徑對老年急性心肌梗死病人的康復(fù)護理[J].護士進修雜志,2005,20(7):607-608.

[12]陳灝珠.實用心臟病學[M].上海:上海科學技術(shù)出版社,2007.

[13]陳務(wù)賢,磨琨,陸華葵,等.臨床路徑在冠心病介入性治療中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學學報,2006,23(1):169-170.

[14]靳麗華,王秀華,來慧娟,等.臨床路徑在冠狀動脈搭橋手術(shù)病人中療效探討[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2005,2(20):1861.

[15]穆心葦,施乾坤,牛永勝,等.冠狀動脈搭橋術(shù)后ICU臨床路徑的變異分析與改進[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2006,13(2):32-33.

[16]夏穎,王瑞紅,朱歡歡.應(yīng)用臨床路徑開展冠心病病人的健康教育[J].現(xiàn)代護理,2006,12(25):2431-2432.

[17]祝振忠,王海英,程捷.臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)有及效果[J].2008,(31):16-18.

[18]賈偉平,劉香菊.臨床護理路徑在急性心肌梗死患者健康教育中的對比探討[J].2009,6(11):99-101.

[19]沈曉君,胡銘,劉玉玲.心理干預(yù)和臨床路徑護理對心肌梗死患者預(yù)后的影響[J].徐州醫(yī)學院學報,2008,28(8):557-559.

[20]鄒婧瑜,蘇維.臨床路徑的發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學,2008,35(23):4610-4611.

[21]張婭,袁秀群.臨床路徑的實施與效果展望[J].中外醫(yī)療,2009,(8):156-157.

[22]王君,王晶,李蕾.臨床路徑的制定與實施[J].吉林醫(yī)學,2009,2(30):377-378.

（責任編輯 劉 紅）

Application of Clinical Pathway in Diagnosis and Treatment of Coronary Heart Disease Patients

WANG Li-chun
(Taizhou People’s Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Clinical pathway work mode has been utilized in coronary arteriography,acute myocardial infarction,intervention therapy,coronary arterybypass grafting,health education of coronary heart disease and so on.It has obtained some achievements.It analyzed and discussed the status and pointed out that clinical pathway working mode in diagnosis and treatment of coronary heart disease is beneficial for enhancing working efficiency and service quality.

coronary heart disease;clinical pathway;status

R541.4

A

1671-0142（2011）01-0001-03

王立春（1978-）,女,江蘇徐州人,主管護師.