賀生 劉安麗

猝死綜合征是指由于潛在的疾病或功能障礙所引起的突然和意外的自然死亡(非暴力)，也就是我們通常所說的猝死［1］。隨著人們生活水平的提高和生活緊湊感的增強，猝死的發(fā)生率愈來愈高，已嚴重地危害著人類的健康和生命。因而尋找導(dǎo)致猝死發(fā)生的可能性原因?qū)τ跍p少猝死帶來的危害有著重要意義。本文試圖通過26例病理尸體解剖的大體形態(tài)、組織學(xué)分析和探索，為臨床提供可能的相關(guān)指導(dǎo)性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南陽醫(yī)專法醫(yī)中心、安陽市中心醫(yī)院法醫(yī)中心及南陽萬和醫(yī)院法醫(yī)中心2002年到2008年間尸檢檔案中的猝死病例。篩選26猝死標本進行系統(tǒng)病理解剖和組織病理學(xué)觀察和分析。

1.2 取材及制片 所有剖驗標本按常規(guī)病理學(xué)方法進行檢查，對心臟標本按照常規(guī)血流方向剖檢，對冠狀動脈的左主干、左前降支、回旋支，右主干、肺動脈及其分支、腎動脈、腦動脈等全身大中等動脈等進行認真排查和取材，尤其是對其僵硬、狹窄處每隔2 cm取材，10%福爾馬林固定，切片厚3～4 μm，HE染色。

1.3 鏡下觀察 除了觀察有關(guān)相應(yīng)器官病變外并重點觀察血管有無增厚，纖維組織增生的程度，纖維帽的厚度，粥樣斑塊的大小，粥樣斑塊的核心體積大小，脂質(zhì)核心與整個斑塊的比例，粥樣斑塊有無繼發(fā)血栓形成、粥樣斑塊有無鈣化或斑塊潰瘍，肉芽組織增生，炎癥細胞浸潤的程度;細小動脈有無玻璃樣變性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 26例中，男22例，女4例，年齡2～65歲，平均46.31歲，其中2歲1例，20歲組1例，30歲組2例，40歲組4例，50歲組11例，60歲組7例，以40歲到59歲的中年人多見。職業(yè):農(nóng)民5例，工人3例，經(jīng)商6例，教師1例，干部5例，在押犯人3例，無職業(yè)3例，死前有癥狀可查17例，其中有胸痛、口唇發(fā)紺9例，休克2例、水電解質(zhì)紊亂1例，不省人事昏迷2例。尸解最后診斷心管系統(tǒng)疾病12例，肺動脈栓塞4例，高血壓心力衰竭2例，腦出血3例，胃腸病變合并并發(fā)癥2例，腫瘤播散1例，外傷性休克1例。在這些病變中以心血管疾病發(fā)病率最高，肺動脈栓塞次之。

2.2 發(fā)病前誘因 有誘因可查的有19例，包括爭吵3例，麻將桌旁2例，情緒激動4例，膽道結(jié)石疼痛1例，過度勞累3例，突然天氣變化而急診入院3例，外傷2例，夜晚宴會酗酒3例等。

2.3 心血管疾病的病理形態(tài)改變 26例中的13例心血管疾病死亡標本，做了重點檢查和回顧性分析，作者主要針對斑塊的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu):①斑塊帽的厚度。②斑塊脂核的大小。③斑塊引起的狹窄及斑塊的繼發(fā)性變化進行了重點研究，然后分出易損斑塊和穩(wěn)定斑塊。

8例死者左冠狀動脈主干及前降支血管偏心性肥厚達3級，斑塊表面有出血和血栓，斑塊屬不穩(wěn)定斑塊，纖維帽薄，以肩部明顯，脂質(zhì)核心的百分比脂質(zhì)核心體積超過斑塊體積40%，顯微鏡下主要由膠原纖維、平滑肌細和膠原基質(zhì)組成，帽內(nèi)大量脂質(zhì)作為核心，其成份主要是富含黏稠狀粥樣脂質(zhì)物質(zhì)的泡沫細胞、退化的血液成份、壞死組織及膽固醇結(jié)晶，另4例死者生前常發(fā)生心絞痛，心絞痛具有規(guī)律性，死前有膽道疼痛和寒冷誘因，在尸檢中發(fā)現(xiàn)分別有冠狀動脈粥樣硬化3～4級，血管壁偏心性肥厚，增生的纖維帽較厚，脂質(zhì)核心較小，未見到斑塊出血和血栓。

3 討論

按照1992年WHO對猝死的概念界定即24 h突然意外的自然性死亡包括:①死亡急速。②死亡出人意料。③死因系潛在疾病或功能障礙。④可有或無誘因。對照上述條例，本文的26例死者均屬猝死。

3.1 心血管系統(tǒng)疾病是主要的死亡原因 冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄的程度，在病理學(xué)上常依狹窄最嚴重部位的橫斷，采取4級分法，即Ⅰ級，管腔狹窄面積在25%及以下;Ⅱ級為26% ～50%;Ⅲ級為51% ～75%;Ⅳ級為76% ～100%。這種簡易的分級方法經(jīng)全國冠狀動脈粥樣硬化病理普查試用，基本上能顯示冠狀動脈粥樣硬化狹窄程度上的等級劃分。并能用來研究冠狀動脈粥樣硬化狹窄與冠心病發(fā)病之間的關(guān)系。一般I～Ⅱ級粥樣硬化并不引起明顯的冠狀動脈血量的減少。除冠狀動脈痙攣外，與冠心病發(fā)病并無直接影響。Ⅲ級(＞50%)以上的狹窄方與冠心病的發(fā)生有著直接的關(guān)系。但在冠心病尸檢中，冠狀動脈達Ⅳ級粥樣硬化狹窄者，常占絕大多數(shù)。這可能與尸檢病例的粥樣硬化病變多在晚期有關(guān)，達Ⅳ級粥樣硬化狹窄的病例，再分為狹窄(76%～89%)、重度狹窄(90% ～99%)和完全堵塞(100%)。本組患者前降支粥樣硬化狹窄達完全堵塞有7例(53.84%)、右冠狀動脈主干完全堵塞者有3例(23.1%)、左旋支有2例(15.38%)，而左冠狀動脈主干達完全堵塞只有1例(0.76%)。說明動脈粥樣硬化病變在前降支最為嚴重，其次是右冠狀動脈主干、左旋支。左冠狀動脈主干嚴重狹窄病變較少見。這個剖檢結(jié)果與馮相平等［2］研究的結(jié)果相一致。

本文從資料分析中有曾經(jīng)有過胸痛癥狀6例，死后解剖冠脈血管部分斑塊正如衛(wèi)生部健康教育專家洪昭光［3］所描述的像一種“薄皮大陷餃子”，薄皮內(nèi)含膽固醇多，容易破裂。一旦斑塊破裂可導(dǎo)致就出血或血栓，在斑塊的基礎(chǔ)上，血栓閉塞了血管，導(dǎo)致心肌梗死;另一種像“厚皮小陷”的，內(nèi)含膽固醇較少，不容易破裂，主要導(dǎo)致血管的嚴重狹窄，常發(fā)生心絞痛。目前，很多學(xué)者認為冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性病變引發(fā)急性冠脈綜合征是冠心病的猝死的主要原因，冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的急性冠脈綜合征嚴重危害著人類的健康和生命。因此人們正在試圖尋求斑塊破裂的危險因素，從而有助于防止冠心病猝死的發(fā)生。然而，長期以來，教課書的把動脈粥樣硬化作為一個過程，分為經(jīng)典四個階段性改變進行講述［4］，即脂質(zhì)條紋期、纖維斑塊期、粥樣潰瘍期、復(fù)合病變期，對纖維斑塊的纖維帽的厚度和核心成份以及與臨床猝死的關(guān)系則描述甚少，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生則欠缺相應(yīng)的理論知識，以至于在臨床工作中對此類病變沒有足夠的警惕和認識，造成對這些病變防治不夠。這不得不引起我們的重視。不少新近材料提出，動脈粥樣硬化是動脈壁的內(nèi)皮細胞和平滑肌系列不同類型的損傷，出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)和增生的結(jié)果，許多生長因子、細胞因子和血管調(diào)節(jié)分子參與了這一過程這也就提示臨床不僅對病變形態(tài)要有足夠的認知外，還應(yīng)積極探索與此有關(guān)的相應(yīng)分子水平、血清測定和影像學(xué)新的研究動態(tài)。

韋立新［5］還認為冠狀動脈硬化斑塊是急性冠心事件的肇事病變，斑塊破裂是急性冠脈綜合征的直接原因。揭示斑塊從不穩(wěn)定的發(fā)展轉(zhuǎn)化的規(guī)律，研究不穩(wěn)定斑塊的病理形態(tài)及其破裂機制的重要意義是預(yù)防和治療冠心病的根本所在。本文的7例猝死的心血管患者在解剖中檢查到了在冠狀動脈血管中大的薄纖維帽和大的脂質(zhì)核心，并且并發(fā)現(xiàn)了斑塊基礎(chǔ)上的出血和血栓形成，而臨床產(chǎn)生了急性冠狀動脈綜合征。急性冠狀動脈綜合征其發(fā)病機制是炎癥反應(yīng)、斑塊破裂伴隨血栓形成和血管痙攣。目前人們將這種容易破裂的斑塊稱為易損斑塊(vulnerable plaque)［6］，易損是指在結(jié)構(gòu)上已損或易損，可能發(fā)生不良事件，存在不穩(wěn)定斑塊的患者1年內(nèi)發(fā)生急性冠狀動脈綜合征的危險在50%以上［7］，因此，測定循環(huán)血液中能反映斑塊易損性的炎癥介質(zhì)和細胞因子作為預(yù)測斑塊易損的替代終點［8］，對臨床防治急性冠狀動脈綜合征的重要意義。

3.2 肺動脈栓塞 在26例的尸檢中4例死于肺動脈栓塞，這無疑給我們提供了新的視角，因為我們在過去曾經(jīng)把目光關(guān)注在心肌梗死或腦血管意外，對肺部血管性突發(fā)事件重視不夠，致使這類患者誤診誤治。在這4例死亡的標本中均可發(fā)現(xiàn)肺動脈主干發(fā)生栓塞。據(jù)所提供的病史描述死前曾有胸悶、心慌、呼吸急促大汗淋漓之病史，如果臨床醫(yī)生能早期加強對肺栓塞的認識，及早溶栓、疏通血管，搶救這類患者還是有治愈希望的。

本文帶來的啟示:①急性冠狀動脈綜合征已成為第一號殺手，如何提高對其病理診斷和防治已是很重要，特別是應(yīng)如何提高影像學(xué)、血清學(xué)的及時檢測對防治這一事件發(fā)生將具有重要意義。②提高病理解剖醫(yī)生充分認識冠狀動脈穩(wěn)定性斑塊和非穩(wěn)定斑塊的肉眼和鏡下觀察能力，重新審視斑塊病理變化帶來的危害，進一步理解和做好危險粥樣斑塊的臨床相關(guān)分子血清學(xué)檢測和影像學(xué)變化，為臨床提供可能的檢測依據(jù)。③教育患者避免緊張情緒、過度勞累、飽飲飽食、酗酒等不安全因素對血流動力學(xué)的影響從而導(dǎo)致的斑塊破裂的相關(guān)不安全因素，認識不穩(wěn)定斑塊所帶來的危險性。④加強對肺栓塞的新認識和診斷水平及搶救措施。

［1］蘇紹平，沈洪，王禹，等.急診院前猝死事件的發(fā)生特點.軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)報，2001，22(1):162-163.

［2］馮相平，樓琳，陳新山，等.冠心病猝死冠脈斑塊組成成分的病理形態(tài)學(xué)改變.中國法醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(5):271-274.

［3］洪昭光.登上健康快車.漓江出版社，2006:217-218.

［4］李玉林.病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:132-133.

［5］韋立新.不穩(wěn)定斑塊破裂的形態(tài)學(xué)及發(fā)生機制的病理學(xué)研究進展.國外醫(yī)學(xué)生理、病理科學(xué)與臨床分冊，2003，23(5):441-443.

［6］朱雁洲，陳良龍.易損斑塊的診斷進展.心血管病學(xué)進展，2008，29(1):76-86.

［7］李蘋，孫曉莉.易損斑塊的形成與干預(yù)策略.中國實驗診斷學(xué)，2008，12(4):566-578.

［8］馬春梅，李曄.炎癥介質(zhì)與細胞因子在易損斑塊到易損血液中作用的研究進展.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2008，10(2):150-152.