韓曉軍 黃俊偉 歐揚 蘇梅 蘇婷

對溫江區(qū)人民醫(yī)院2001年1月至2011年3月共收治自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂患者8裂進(jìn)行回顧性臨床分析與探討，深刻體會到此類病例的病因、診治有其特殊性、重要性，認(rèn)為降低術(shù)前誤診率、良好的治療方案可以提高臨床治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者中，男6例，女2例，男女之比為3∶1;平均年齡為66.5歲，平均住院天數(shù)為29.5 d，平均就診時間為18.6 h;死亡病例1例，死亡率12.5%;合并有慢性習(xí)慣性便秘5例(每間隔排大便1次平均在3日以上，排便困難時間持續(xù)在1年以上)，有糖尿病4例，有慢性阻塞性肺病3例，有原發(fā)性高血壓病3例，有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例，有冠心病1例;肥胖者6例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所統(tǒng)計病例均在用力大便或小便、咳嗽、屏氣用力等腹腔內(nèi)壓力急劇增高時，出現(xiàn)左下腹部隱痛，漸漸波及整個腹部，患者出現(xiàn)不同程度的畏寒、發(fā)熱、腹脹、納差、肛門墜脹等癥狀;來院時體溫36.5℃ ～39.0℃不等;部分病例出現(xiàn)休克血壓。腹部體征主要集中表現(xiàn)為全腹部壓痛、肌緊張、反跳痛，尤以左下腹部及下腹部為甚，腸鳴音減弱或消失;腹腔診斷性穿刺陽性者3例，直腸指檢血性便染為4例。

1.3 實驗室及輔助檢查 本組病例中有白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類均增高7例，有1例白細(xì)胞總數(shù)降低，但該患者中性粒細(xì)胞分類仍增高，腹部彩超提示腹腔積液5例，腹部平片提示膈下游離氣體5例。

2 治療及結(jié)果

2.1 本組病例中，對休克血壓患者先行積極抗休克，同時所有患者均完成術(shù)前談話、溝通，完成胸腹部彩超及X線、心電圖、血常規(guī)、血生化等檢查，建立靜脈通道，使用較大劑量腸道廣譜抗生素。

2.2 8例患者均進(jìn)行了外科剖腹探查手術(shù)干預(yù)，并在術(shù)中取穿孔緣組織，經(jīng)過病理檢查證實，均為非腫瘤及潰瘍所致。

2.3 術(shù)中見5例穿孔部位在乙狀結(jié)腸與直腸交界處(sudeck臨界點);2例在乙狀結(jié)腸中下段并靠近腸系膜對側(cè)腸管緣;1例在乙狀結(jié)腸中上段處。上述乙狀結(jié)腸破裂口長度約2～5 cm不等，裂口邊緣不整齊，有質(zhì)韌硬大便從破裂口進(jìn)入腹腔，腹腔糞性污染重，有較多的膿性分泌物及糞渣，糞臭味濃烈，術(shù)中見移行并包裹病變的大網(wǎng)膜變黑或被膿苔附著，所見穿孔之乙狀結(jié)腸的系膜肥厚而短。

2.4 據(jù)術(shù)中情況，1例行穿孔處單純修補，7例行穿孔腸管切除、遠(yuǎn)端封閉留置腹腔、近端結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)中均予以大量生理鹽水(約5000 ml)沖洗腹腔，安置多根引流管行腹腔充分引流，腹部使用減張線縫合。

2.5 結(jié)果 術(shù)后有1例死于肺栓塞(此例患者合并有冠心病，在入院時就已經(jīng)出現(xiàn)感染性休克)，有6例出現(xiàn)低蛋白血癥、切口感染、肺部感染;7例術(shù)后痊愈出院，其中6例在首次手術(shù)后3個月左右進(jìn)行了結(jié)腸造瘺Ⅱ期關(guān)瘺術(shù)，并在出院后隨訪中予以正確指導(dǎo)改變解大便的不良習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)患者生活質(zhì)量較好。

3 討論

自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂是指正常的乙狀結(jié)腸腸管在無任何病變及外傷的情況下，而突然發(fā)生的破裂。1984年Berry將自發(fā)性結(jié)腸破裂分為結(jié)腸糞性穿孔和特發(fā)性結(jié)腸破裂穿孔，指出結(jié)腸糞性穿孔為壓迫性潰瘍所致，病理改變表現(xiàn)為淺表缺血壞死的黏膜病變;特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂則表現(xiàn)為腸管的線形裂傷，乙狀結(jié)腸本身無明顯的病理學(xué)改變［1］。本組病例均系乙狀結(jié)腸特發(fā)性破裂。該病例少見，好發(fā)中老年，男女發(fā)病率相仿［2］。本組病例總數(shù)有限，尚不能充分反映出較為準(zhǔn)確的男女發(fā)病率關(guān)系。目前尚不知道該病的確切病因，一般認(rèn)為主要考慮的原因有患者的解剖因素、腹內(nèi)壓增高、全身基礎(chǔ)疾病及健康體質(zhì)(如肥胖、糖尿病、高血壓病、類風(fēng)濕性疾病等)等，上述因素致乙狀結(jié)腸腸管壁局部缺血而發(fā)病。Yamazaki等［3］據(jù)自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的好發(fā)部位提出sudeck臨界點概念，即是認(rèn)為乙狀結(jié)腸的直腸動脈與直腸上動脈之間無血管吻合，因此乙狀結(jié)腸與直腸交界處有其生理性缺血的解剖因素。本組8例患者中有5例穿孔部位在乙狀結(jié)腸與直腸交界處(sudeck臨界點)，這也是一個較好的說明。同時在本組病例中，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸系膜短而肥厚。在腹內(nèi)壓與腸管內(nèi)壓的增高情況下致系膜肥厚處腸管壁所受壓力不平衡，產(chǎn)生剪切作用力，并且Douglas窩加深、乙狀結(jié)腸被拉長，乙狀結(jié)腸腸壁變薄，缺血進(jìn)一步增加，從而使得乙狀結(jié)腸對系膜緣破裂。當(dāng)然老年性健康體質(zhì)退變，涉及全身性的血管、神經(jīng)病變的基礎(chǔ)疾病因素，慢性腸腔內(nèi)壓及腹內(nèi)壓增高、腸腔內(nèi)大便傳導(dǎo)受力不均一等因素也是促使乙狀結(jié)腸破裂的不可忽視的重要原因。

因為對自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的認(rèn)識不足，術(shù)前患者的臨床表現(xiàn)不甚典型，術(shù)前誤診率高，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道本病術(shù)前確診率＜10%［4］。對開始于左下腹部的突發(fā)性腹痛而致急性腹膜炎體征患者、長期大便秘結(jié)患者、無法用其他疾病更好解釋疾病的患者、長期服用激素的患者尤其要想到本病，可以考慮診斷性腹腔穿刺，并結(jié)合腹部平片、彩超、直腸指檢等手段可以提高本病的陽性診斷率。也有部分病例在腹部平片提示膈下游離氣體時，受思維定勢影響，就只想到了上消化道穿孔，而沒有想到結(jié)腸破裂的可能，結(jié)果在手術(shù)前評估、手術(shù)切口選擇、向患者方交待病情等方面就顯得被動，甚至難堪。同時，因為乙狀結(jié)腸破裂致使大量細(xì)菌迅速在腹腔繁殖，形成糞性腹膜炎、感染性中毒性休克、多器官功能障礙及衰竭、甚至死亡，這也更更求要求我們進(jìn)一步降低術(shù)前誤診率。

本病確診后，應(yīng)該及時盡早、盡快行手術(shù)治療。良好的治療方案，應(yīng)該是疾病患者的個體化與醫(yī)療原則相結(jié)合。本組8例患者中，1例因為穿孔小，腹腔污染輕，僅行了穿孔修補術(shù)、腹腔引流術(shù)，術(shù)后患者痊愈出院。因此，術(shù)中要根據(jù)患者乙狀結(jié)腸破裂口的大小、腹腔污染程度、肌體機能儲備狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病的影響大小，正確評估病情，選擇良好的手術(shù)方式，才能產(chǎn)生良好的醫(yī)療效果?？傮w來說，本疾病的手術(shù)治療方案不外乎有以下處理方式:①單純修補術(shù)。選擇此方式要慎重，適用于穿孔小、污染輕、發(fā)病時間短暫(一般在4～8 h內(nèi))、肌體機能儲備較好的患者。②病變腸管切除、Ⅰ期吻合。此術(shù)式仍然要求適于污染輕、肌體機能儲備較好的患者。③病變腸管外置。此式適用于腸系膜較長者。④病變腸管切除、近端結(jié)腸造瘺、遠(yuǎn)端封閉并留置腹腔、Ⅱ期行造瘺關(guān)閉及結(jié)直腸吻合。我院8例患者中7例選擇了此類術(shù)式(此7例中僅1例拒絕Ⅱ期行造瘺關(guān)閉及結(jié)直腸吻合，放棄二次手術(shù)機會)，臨床效果好。Serpelll等［4］認(rèn)為病變腸管切除腸管切除術(shù)，近端結(jié)腸造瘺術(shù)最為安全可靠。綜合分析術(shù)中情況，徹底消除腹腔污染源，大量理鹽水(5000 ml以上)沖洗腹腔，術(shù)后大劑量、廣譜、有效抗生素使用，重要臟器功能的維護，減少細(xì)菌毒素的吸收，術(shù)后良好營養(yǎng)支持是治療本疾病的關(guān)鍵。

因為本病無明確的流行病學(xué)規(guī)律及特點，本病預(yù)防措施針對性不強、無特異性。但是良好的排便習(xí)慣、體育健康鍛煉、自身慢性疾病有效控制對于本病還是有積極的影響。

［1］Basile M，Montini F，Cipollone G，et al.Spontaneous perforations of the large intestine.Ann Ital Chir，1992，63(5):625-629.

［2］馮延昌，魏無明，劉志明，等.實用臨床腹部外科少見病學(xué).北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2000:206-207.

［3］Yamazaki T，Shirai Y.Ischemic colitis sarising in watershed areas of the colonic blood supply:a report of two cases.Surg Today，1997，27:460-462.

［4］Serpell JW，Nicholls RJ.Stercoral perforation of the colon.Br J Surg，1990，77:1235-1237.