盧晏民

老年慢性阻塞性肺氣腫易并發(fā)自發(fā)性氣胸，起病急驟，病 情兇險(xiǎn)，若不及時診斷或處理不當(dāng)，死亡率極高。為探討該病的臨床特點(diǎn)及救治方法，現(xiàn)將我院內(nèi)科2008～2010年收治的老年慢性阻塞性肺氣腫合并自發(fā)性氣胸42例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組42例中，男30例，女12例，年齡47～80歲，60歲以上27例。肺部基礎(chǔ)疾病:慢性支氣管炎30例，支氣管哮喘7例，陳舊性肺結(jié)核病史5例。

1.2 發(fā)病誘因 呼吸道感染者31例，劇烈咳嗽26例，勞累12例，用力排大便引起者3例，大聲喊叫或無明顯誘因5例。

1.3 氣胸類型 張力性氣胸9例，交通性氣胸5例，閉合性氣胸24例。

1.4 臨床表現(xiàn) 發(fā)病緩慢者31例，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、胸悶，呼吸困難、發(fā)紺等癥狀在原有基礎(chǔ)上逐漸加重。起病急驟者11例。為突然加重的呼吸困難、發(fā)紺、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、煩躁不安，甚至出現(xiàn)休克及昏迷表現(xiàn)氣胸體征:氣管向健側(cè)移位，患側(cè)局部呼吸音消失27例，無典型氣胸體征15例。

1.5 胸部X線檢查 有35例經(jīng)胸部X線檢查確診，有7例因病情危重，無法攝片，行胸膜腔試穿刺抽氣確診。

1.6 治療 所有患者均給予吸氧、解痙、通暢呼吸道、止咳、治療原發(fā)病、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂等治療，同時根據(jù)氣胸的類型及肺壓縮程度給予相應(yīng)的處理。4例肺壓縮20%以下者，采用絕對臥床休息后肺復(fù)張，10例給予胸腔穿刺抽氣減壓治療，28例行肋間插管閉式水封瓶引流。

2 結(jié)果

治愈39例，死亡3例。

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫因有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)，隨著病情反復(fù)發(fā)作，肺泡彈性減弱，易破裂形成肺大皰。當(dāng)咳嗽、呼吸道感染或用力時，肺大泡極易破裂形成氣胸［1］。由于原有肺功能不全，發(fā)生氣胸后通氣和換氣功能進(jìn)一步下降，而臨床癥狀輕重與氣胸程度并不呈正相關(guān)，即使少量氣體(10% 以下)壓迫肺臟也常感呼吸困難［2］甚至可使心肺功能衰竭而危及生命。慢性阻塞性肺氣腫由于平時就有不同程度的呼吸困難，發(fā)生氣胸后有些僅表現(xiàn)為呼吸困難的加重或胸悶，易與原發(fā)病相混淆。因年齡較大，痛覺敏感性下降，胸痛發(fā)生率低。多數(shù)氣胸又較為局限，肺受壓面積較小，故常缺乏典型氣胸體征。有肺氣腫體征者發(fā)生氣胸后病變處叩診音變化不明顯，呼吸音減低不顯著，易漏診或誤診。鑒于上述因素，有下列情況時應(yīng)考慮本病可能:①慢性阻塞性肺氣腫患者無法解釋的突然出現(xiàn)或加劇的胸悶、呼吸困難，尤其是伴有胸痛或刺激性咳嗽者。②發(fā)紺迅速加重，發(fā)生休克、意識障礙。③ 氣管移位，一側(cè)或局限性呼吸音減弱或消失者。④ 查體無典型氣胸體征，但具有肺壓迫癥狀者。⑤肺部感染在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、激素及糾正呼吸衰竭等治療后無效者。均應(yīng)詳詢病史，仔細(xì)體檢，及時攝胸片，盡早確診。

老年慢性阻塞性肺氣腫并發(fā)的自發(fā)性氣胸，癥狀重、進(jìn)展快，易發(fā)生呼吸衰竭而危及生命，須采取積極的治療措施如:給予吸氧、止咳化痰、解痙、及時有效地進(jìn)行胸穿抽氣，或胸腔閉式引流以緩解癥狀。對肺壓縮20% 以下，無明顯氣急癥狀者，可單純臥床休息，自行吸收;若積氣不吸收，應(yīng)行胸穿抽氣。對于張力性、交通性及雙側(cè)氣胸，或多次抽氣無效的閉合性氣胸，應(yīng)采取水封瓶引流。對同側(cè)分隔或雙側(cè)氣胸，也可在同一部位多次或多部位同時插管引流。因阻塞性肺氣腫并發(fā)的氣胸往往有胸膜粘連，呈局限性或包裹性，因此準(zhǔn)確的排氣部位應(yīng)根據(jù)胸片或胸透下定位較好。對反復(fù)復(fù)發(fā)或長期漏氣不止者，或有嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)者?？捎栊厍粌?nèi)注入藥物粘連［3］，或采用電視胸腔鏡下胸膜破裂口處局部噴涂粘連劑，或行激光、電凝、套扎、肺大泡切除術(shù)。經(jīng)內(nèi)科保守治療肺復(fù)張不理想者，可能存在有支氣管胸膜瘺或胸膜粘連而限制肺復(fù)張，或因胸膜粘連牽拉裂口不閉合，能耐受手術(shù)者亦可胸外科治療。此外，還應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制感染，維持酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，以促進(jìn)裂口的愈合。

［1］郭曉明，李和平.嚴(yán)重肺氣腫并發(fā)氣胸23例分析.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，14(10):596-597.

［2］陳曉華.老年慢性阻塞性肺病并發(fā)自發(fā)性氣胸45例臨床分析.內(nèi)科急危重癥雜志，1999，5(3):118-123.

［3］周仲志，林常青.胸腔閉式引流加注凝血酶治療33例頑固性氣胸.新醫(yī)學(xué)，1996，27(6):306～307.