周月芬

霉菌性陰道炎即陰道假絲酵母菌病(vulvoaginal Candidasis，VVC)，病原體主要是白色念珠菌［1］。發(fā)病有明顯上升趨勢，其治療方法多種多樣，但效果不一［2］。多見于幼女、孕婦、糖尿病患者，以及絕經(jīng)后曾用較大劑量雌激素治療的患者，長期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，可使白色念珠菌感染大大增加。為對霉菌性陰道炎有更新的認(rèn)識，做到早預(yù)防、早診斷、早治療、可減少霉菌性陰道炎誘發(fā)的宮頸炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后或陰道產(chǎn)后子宮內(nèi)膜感染等，對保障婦女身體健康以及優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義，因此加強(qiáng)防治十分必要。本文現(xiàn)就霉菌性陰道炎診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因

白色念珠菌是一種腐敗物寄生菌，可生活在正常人體的皮膚、黏膜、消化道及其他臟器中，經(jīng)常在陰道中存在而無癥狀。國內(nèi)學(xué)者報道，健康人群中白色念珠菌的攜帶率約為5% ～10%［3］。當(dāng)陰道糖原增加、酸度升高時，或在機(jī)體抵抗力降低時，白色念珠菌就會繁殖，達(dá)到一定量時，人體就會發(fā)病。妊娠期陰道上皮細(xì)胞糖原含量增加，陰道酸性增強(qiáng)，加之孕婦的腎糖閾降低，常有營養(yǎng)性糖尿，小便中糖含量升高而促進(jìn)白色念珠菌的生長繁殖。長期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素，可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系，抗感染的能力下降，從而使假絲酵母菌數(shù)量相對增多［4］。此外，維生素缺乏(復(fù)合維生素B)、嚴(yán)重的傳染性疾病，和其他消耗性疾病均可成為白色念珠菌繁殖的有利條件。國外醫(yī)學(xué)報道該病多見于局部免疫力下降(如:孕婦、糖尿病患者及接受皮質(zhì)類固醇激素治療者)，長期應(yīng)用廣譜抗生素引起菌群失調(diào)，衣物潮濕等［5］。故本病常見于幼女、孕婦、糖尿病患者及接受雌激素治療的患者。此外，本病可以通過性傳播，夫婦雙方往往同時發(fā)病，白色念珠菌還可以通過公共廁所的坐便器、公共浴池、浴盆、浴巾，使用不潔衛(wèi)生紙，衣服、醫(yī)療器械和敷料等傳播。國外Hurley等［6］研究報告約75%生育年齡婦女至少發(fā)病一次，約5%可反復(fù)發(fā)作。其發(fā)病率逐年升高，給患者帶來很大痛苦［7］。

2 臨床表現(xiàn)

白帶增多，外陰及陰道瘙癢、灼燒感，小便疼痛，性交痛。外陰潮紅、水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物。典型的白帶呈凝乳狀或為片塊狀，陰道黏膜高度紅腫，可見白色鵝口瘡樣斑塊附著，易剝離，其下為受損黏膜的糜爛基底，或形成淺潰瘍，嚴(yán)重者可遺留瘀斑。但白帶并不都具有上述典型特征，從水樣直至凝乳樣白帶均可出現(xiàn)，如有的完全是一些稀薄清沏的漿液性滲出液，其中常含有白色片狀物。妊娠期霉菌性陰道炎的瘙癢癥狀尤為嚴(yán)重，甚至坐臥不寧，痛苦異常，也可有尿頻、尿痛及性交痛等癥狀。另外，尚有10%左右的婦女及30%孕婦雖為霉菌攜帶者，卻無任何臨床表現(xiàn)。常見并發(fā)癥與婦科宮頸炎、盆腔炎同時發(fā)生，也常與滴蟲性陰道炎同時發(fā)生，有報道滴蟲培養(yǎng)陽性婦女中有86%的婦女合并本癥。

3 診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及目檢陰道排泄物，診斷霉菌性陰道炎，通常并無困難。但對非典型病例，為了證實診斷，凡疑為帶霉菌者，或了解治療效果，必須作陰道分泌物檢查。可直接取陰道分泌物置玻片上，加一小滴等滲氯化鈉溶液或10%～20%氫氧化鉀溶液，加蓋玻片，微加熱鏡檢，紅、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞立即溶解，而霉菌即以線樣纖維或菌絲體(Mycelia)的形式顯示，并有微芽或分子孢子(conidia)貼附。但此法可靠性較低(60%)。如取陰道分泌物涂片經(jīng)革蘭染色，鏡下可找到成群革蘭陽性濃染的卵圓形孢子，或可見到假菌絲與出芽細(xì)胞相連成鏈狀或分枝狀，容易辨認(rèn)，可靠性可提高至80%。最可靠的方法是進(jìn)行霉菌培養(yǎng)，常用于久治不愈的霉菌性陰道炎或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者，應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷，同時進(jìn)行藥物敏感試驗，以達(dá)到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的［8］。此外，亦要注意相關(guān)誘因，如有應(yīng)用大劑量甾體激素或廣譜抗生素史，及糖尿病患者需做尿糖及血糖檢查等。

4 治療

一經(jīng)確診，就應(yīng)積極治療，力求徹底根治，否則會遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。

治療原則:

4.1 積極去除霉菌性陰道炎的誘因 注意個人衛(wèi)生，勤換洗內(nèi)褲并放于通風(fēng)處晾干，盆具、毛巾自己專用，內(nèi)褲與襪子不同盆清洗。切勿過度清洗陰道，穿棉質(zhì)通氣的褲子，切勿濫用抗生素，積極治療原發(fā)病，少吃刺激性食物，性生活正常單純，心情保持愉快。

4.2 規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物 ①改變陰道的酸堿度，如用堿性藥物沖洗陰道，可用2% ～4%蘇打液沖洗陰道，以改變霉菌的生活環(huán)境。②陰道局部治療:常用藥物有:抗生素類的制霉菌素、曲古霉素;咪唑類的克霉唑、米康唑、益康唑及酮康唑;三唑類代表伊曲康唑及氟康唑等［9］。用法:a.硝酸咪康唑栓200 mg/d，陰道內(nèi)置入，1次/d，連用14 d一療程。b.復(fù)方制霉菌素冷霜局部涂擦，2次/d?；蛑泼咕?Nestatin)陰道栓(含制霉菌素25萬U)，塞入陰道深部，早、晚各1次或每晚1次，共2周。c.萬通消糜栓，陰道用藥，1次/d，一次一粒，三盒一療程，無副作用，不復(fù)發(fā)。d.達(dá)克寧栓:每晚睡前用溫水洗凈外陰，取栓1枚，放入陰道深部，每晚1次，7 d為1療程［10］。e.取碳酸氫鈉20 ml，用20 ml注射器抽取，進(jìn)行陰道沖洗，1次/d，7 d1療程。清洗外陰，并于每晚睡前與陰道深處放置克霉唑栓(凱妮汀)1枚，每晚1次，7 d1療程［11］。f.1% ～2%龍膽紫溶液局部涂抹，是由來已久的療法，亦極有效，應(yīng)用極廣，但有污染內(nèi)褲之弊。③口服藥物:a.伊曲康唑(斯皮仁諾)200 mg，1次/d，用3～5 d;或采用一日療法，每日口服400 mg，分二次服用。b.氟康唑150 mg用1 d。c.酮康唑(ketoconazole)400 mg，2 次/d，共 5 d。d. 甲帕霉素(克霉靈):2片/次，2次/d，共用3 d。e.復(fù)發(fā)病例臨床上有時采用口服伊曲康唑或氟康唑，同時陰道局部上藥聯(lián)合治療［12］。

4.3 免疫治療 由于假絲酵母菌耐藥性問題的日益突出，免疫治療成為廣大學(xué)者關(guān)注的熱點。在某些情況下，假絲酵母菌是一個潛在過敏原，Moraes等［13］報道顯示在這些患者中使用過敏原免疫治療有效。

4.4 中藥療法 冰硼散1支與錫類散2支混合后噴陰道壁，1次/d，10 d為一個療程;艾葉(或莖)或大蒜莖3～5棵，煎湯外洗，7 d為一個療程;黃柏、蒲公英、蛇床子、苦參各15 g，煎湯先熏后洗擦外陰和陰道，2次/d。

4.5 微波治療 霉菌性陰道炎微波治療可以改善局部血液循環(huán)。通過溫?zé)岬牧夹源碳?，局部營養(yǎng)和代謝明顯改善，促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和消散，促進(jìn)組織的再生和修復(fù)，而且霉菌性陰道炎微波治療可以加強(qiáng)未損傷血管的代償作用，改善組織缺氧狀態(tài)，有利于炎癥的吸收，可以迅速消除炎癥。

4.6 性伴侶無需常規(guī)治療，但復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎患者的性伴侶應(yīng)同時檢查，必要時給予治療［14］。重視隨訪，于治療結(jié)束后7～14 d和下次月經(jīng)后進(jìn)行復(fù)查，兩次復(fù)查真菌學(xué)檢查陰性為治愈。用藥期間及復(fù)診期間禁止性生活［15］。長期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)［16］。

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