周月芬
霉菌性陰道炎即陰道假絲酵母菌病(vulvoaginal Candidasis,VVC),病原體主要是白色念珠菌[1]。發(fā)病有明顯上升趨勢,其治療方法多種多樣,但效果不一[2]。多見于幼女、孕婦、糖尿病患者,以及絕經(jīng)后曾用較大劑量雌激素治療的患者,長期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素,可使白色念珠菌感染大大增加。為對霉菌性陰道炎有更新的認(rèn)識,做到早預(yù)防、早診斷、早治療、可減少霉菌性陰道炎誘發(fā)的宮頸炎、盆腔炎、絨毛膜羊膜炎、羊水感染、胎膜早破、早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)后或陰道產(chǎn)后子宮內(nèi)膜感染等,對保障婦女身體健康以及優(yōu)生優(yōu)育具有重大意義,因此加強(qiáng)防治十分必要。本文現(xiàn)就霉菌性陰道炎診斷及治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。
白色念珠菌是一種腐敗物寄生菌,可生活在正常人體的皮膚、黏膜、消化道及其他臟器中,經(jīng)常在陰道中存在而無癥狀。國內(nèi)學(xué)者報道,健康人群中白色念珠菌的攜帶率約為5% ~10%[3]。當(dāng)陰道糖原增加、酸度升高時,或在機(jī)體抵抗力降低時,白色念珠菌就會繁殖,達(dá)到一定量時,人體就會發(fā)病。妊娠期陰道上皮細(xì)胞糖原含量增加,陰道酸性增強(qiáng),加之孕婦的腎糖閾降低,常有營養(yǎng)性糖尿,小便中糖含量升高而促進(jìn)白色念珠菌的生長繁殖。長期應(yīng)用廣譜抗生素和腎上腺皮質(zhì)激素,可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào),改變了陰道內(nèi)微生物之間的相互制約關(guān)系,抗感染的能力下降,從而使假絲酵母菌數(shù)量相對增多[4]。此外,維生素缺乏(復(fù)合維生素B)、嚴(yán)重的傳染性疾病,和其他消耗性疾病均可成為白色念珠菌繁殖的有利條件。國外醫(yī)學(xué)報道該病多見于局部免疫力下降(如:孕婦、糖尿病患者及接受皮質(zhì)類固醇激素治療者),長期應(yīng)用廣譜抗生素引起菌群失調(diào),衣物潮濕等[5]。故本病常見于幼女、孕婦、糖尿病患者及接受雌激素治療的患者。此外,本病可以通過性傳播,夫婦雙方往往同時發(fā)病,白色念珠菌還可以通過公共廁所的坐便器、公共浴池、浴盆、浴巾,使用不潔衛(wèi)生紙,衣服、醫(yī)療器械和敷料等傳播。國外Hurley等[6]研究報告約75%生育年齡婦女至少發(fā)病一次,約5%可反復(fù)發(fā)作。其發(fā)病率逐年升高,給患者帶來很大痛苦[7]。
白帶增多,外陰及陰道瘙癢、灼燒感,小便疼痛,性交痛。外陰潮紅、水腫,可見抓痕或皸裂,小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物。典型的白帶呈凝乳狀或為片塊狀,陰道黏膜高度紅腫,可見白色鵝口瘡樣斑塊附著,易剝離,其下為受損黏膜的糜爛基底,或形成淺潰瘍,嚴(yán)重者可遺留瘀斑。但白帶并不都具有上述典型特征,從水樣直至凝乳樣白帶均可出現(xiàn),如有的完全是一些稀薄清沏的漿液性滲出液,其中常含有白色片狀物。妊娠期霉菌性陰道炎的瘙癢癥狀尤為嚴(yán)重,甚至坐臥不寧,痛苦異常,也可有尿頻、尿痛及性交痛等癥狀。另外,尚有10%左右的婦女及30%孕婦雖為霉菌攜帶者,卻無任何臨床表現(xiàn)。常見并發(fā)癥與婦科宮頸炎、盆腔炎同時發(fā)生,也常與滴蟲性陰道炎同時發(fā)生,有報道滴蟲培養(yǎng)陽性婦女中有86%的婦女合并本癥。
根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)及目檢陰道排泄物,診斷霉菌性陰道炎,通常并無困難。但對非典型病例,為了證實診斷,凡疑為帶霉菌者,或了解治療效果,必須作陰道分泌物檢查。可直接取陰道分泌物置玻片上,加一小滴等滲氯化鈉溶液或10%~20%氫氧化鉀溶液,加蓋玻片,微加熱鏡檢,紅、白細(xì)胞及上皮細(xì)胞立即溶解,而霉菌即以線樣纖維或菌絲體(Mycelia)的形式顯示,并有微芽或分子孢子(conidia)貼附。但此法可靠性較低(60%)。如取陰道分泌物涂片經(jīng)革蘭染色,鏡下可找到成群革蘭陽性濃染的卵圓形孢子,或可見到假菌絲與出芽細(xì)胞相連成鏈狀或分枝狀,容易辨認(rèn),可靠性可提高至80%。最可靠的方法是進(jìn)行霉菌培養(yǎng),常用于久治不愈的霉菌性陰道炎或有癥狀但多次顯微鏡檢查陰性者,應(yīng)采用培養(yǎng)法診斷,同時進(jìn)行藥物敏感試驗,以達(dá)到明確診斷、篩選有效的抗真菌藥物的目的[8]。此外,亦要注意相關(guān)誘因,如有應(yīng)用大劑量甾體激素或廣譜抗生素史,及糖尿病患者需做尿糖及血糖檢查等。
一經(jīng)確診,就應(yīng)積極治療,力求徹底根治,否則會遷延不愈,反復(fù)發(fā)作。
治療原則:
4.1 積極去除霉菌性陰道炎的誘因 注意個人衛(wèi)生,勤換洗內(nèi)褲并放于通風(fēng)處晾干,盆具、毛巾自己專用,內(nèi)褲與襪子不同盆清洗。切勿過度清洗陰道,穿棉質(zhì)通氣的褲子,切勿濫用抗生素,積極治療原發(fā)病,少吃刺激性食物,性生活正常單純,心情保持愉快。
4.2 規(guī)范化應(yīng)用抗真菌藥物 ①改變陰道的酸堿度,如用堿性藥物沖洗陰道,可用2% ~4%蘇打液沖洗陰道,以改變霉菌的生活環(huán)境。②陰道局部治療:常用藥物有:抗生素類的制霉菌素、曲古霉素;咪唑類的克霉唑、米康唑、益康唑及酮康唑;三唑類代表伊曲康唑及氟康唑等[9]。用法:a.硝酸咪康唑栓200 mg/d,陰道內(nèi)置入,1次/d,連用14 d一療程。b.復(fù)方制霉菌素冷霜局部涂擦,2次/d?;蛑泼咕?Nestatin)陰道栓(含制霉菌素25萬U),塞入陰道深部,早、晚各1次或每晚1次,共2周。c.萬通消糜栓,陰道用藥,1次/d,一次一粒,三盒一療程,無副作用,不復(fù)發(fā)。d.達(dá)克寧栓:每晚睡前用溫水洗凈外陰,取栓1枚,放入陰道深部,每晚1次,7 d為1療程[10]。e.取碳酸氫鈉20 ml,用20 ml注射器抽取,進(jìn)行陰道沖洗,1次/d,7 d1療程。清洗外陰,并于每晚睡前與陰道深處放置克霉唑栓(凱妮汀)1枚,每晚1次,7 d1療程[11]。f.1% ~2%龍膽紫溶液局部涂抹,是由來已久的療法,亦極有效,應(yīng)用極廣,但有污染內(nèi)褲之弊。③口服藥物:a.伊曲康唑(斯皮仁諾)200 mg,1次/d,用3~5 d;或采用一日療法,每日口服400 mg,分二次服用。b.氟康唑150 mg用1 d。c.酮康唑(ketoconazole)400 mg,2 次/d,共 5 d。d. 甲帕霉素(克霉靈):2片/次,2次/d,共用3 d。e.復(fù)發(fā)病例臨床上有時采用口服伊曲康唑或氟康唑,同時陰道局部上藥聯(lián)合治療[12]。
4.3 免疫治療 由于假絲酵母菌耐藥性問題的日益突出,免疫治療成為廣大學(xué)者關(guān)注的熱點。在某些情況下,假絲酵母菌是一個潛在過敏原,Moraes等[13]報道顯示在這些患者中使用過敏原免疫治療有效。
4.4 中藥療法 冰硼散1支與錫類散2支混合后噴陰道壁,1次/d,10 d為一個療程;艾葉(或莖)或大蒜莖3~5棵,煎湯外洗,7 d為一個療程;黃柏、蒲公英、蛇床子、苦參各15 g,煎湯先熏后洗擦外陰和陰道,2次/d。
4.5 微波治療 霉菌性陰道炎微波治療可以改善局部血液循環(huán)。通過溫?zé)岬牧夹源碳ぃ植繝I養(yǎng)和代謝明顯改善,促進(jìn)病理產(chǎn)物的吸收和消散,促進(jìn)組織的再生和修復(fù),而且霉菌性陰道炎微波治療可以加強(qiáng)未損傷血管的代償作用,改善組織缺氧狀態(tài),有利于炎癥的吸收,可以迅速消除炎癥。
4.6 性伴侶無需常規(guī)治療,但復(fù)發(fā)性霉菌性陰道炎患者的性伴侶應(yīng)同時檢查,必要時給予治療[14]。重視隨訪,于治療結(jié)束后7~14 d和下次月經(jīng)后進(jìn)行復(fù)查,兩次復(fù)查真菌學(xué)檢查陰性為治愈。用藥期間及復(fù)診期間禁止性生活[15]。長期口服抗真菌藥物應(yīng)注意監(jiān)測肝、腎功能及其他有關(guān)毒副反應(yīng)[16]。
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