盧慶弘

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，它能有效地恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，但術(shù)后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如脫位與半脫位、假體松動(dòng)下沉、感染、骨折、深靜脈血栓、異位骨化、肢體不等長(zhǎng)、假體術(shù)后損壞、血管神經(jīng)損傷等，現(xiàn)將其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施報(bào)告如下。

1 脫位與半脫位

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的身體和精神上都帶來(lái)了痛苦。主要原因有[1]:①人工股骨頭直徑過(guò)小應(yīng)力過(guò)于集中，脫位發(fā)生率增高。使用小股骨頭(22 mm)可使脫位發(fā)生率明顯增高，使用限制性襯墊則降低。目前一般使用股骨頭直徑為28 mm，髖臼直徑≤54 mm。②有效股骨頸長(zhǎng)度過(guò)短。如果髖臼假體植入位置太高或太偏內(nèi)側(cè)或選擇股骨頸假體太短，股骨柄假體置入在內(nèi)翻位，股骨近端骨組織去除過(guò)多，會(huì)引起股骨頸長(zhǎng)度過(guò)短，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力減低，關(guān)節(jié)容易脫位。③股骨假體頸部與髖臼緣的撞擊。髖臼假體置入后，必須徹底清除髖關(guān)節(jié)周?chē)琴樆蛞绯龅墓撬?，否則這些硬物在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)會(huì)起到杠桿作用，極易造成關(guān)節(jié)脫位。④關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松弛或松解過(guò)度。髖關(guān)節(jié)不能維持正常的張力，可能是導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的重要原因。⑤術(shù)后護(hù)理不當(dāng)或康復(fù)失控[2]。過(guò)屈、過(guò)度外旋、內(nèi)收等極易脫位。為避免術(shù)后脫位，可從以下幾方面入手[3，4]:①術(shù)中保持正確的前傾角，前傾角過(guò)大或過(guò)小均易發(fā)生脫位。插入假體時(shí)，可在假體柄孔內(nèi)插一斯氏針控制正確角度，防止擊入時(shí)假體轉(zhuǎn)動(dòng)。②適當(dāng)擴(kuò)大髓腔，不宜過(guò)大，同時(shí)假體座外側(cè)緊貼大粗隆，增加抗扭轉(zhuǎn)力矩，避免假體松動(dòng)旋轉(zhuǎn)而改變前傾角。③髖臼帽置入角度要正確，站立時(shí)正常髖臼開(kāi)口緣與地平面呈45°角，向前傾與矢狀面成40°角。人工髖臼帽的安裝角度應(yīng)力求在生理狀態(tài)，保證人工關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，且穩(wěn)定。髖臼帽前傾角度過(guò)大易發(fā)生前脫位，過(guò)小或后傾易發(fā)生后脫位。④適度的軟組織處理，軟組織的切開(kāi)切斷不宜過(guò)多，否則關(guān)節(jié)周?chē)沙谝惨酌撐弧Ｐg(shù)畢應(yīng)縫合所有切開(kāi)的外旋肌及關(guān)節(jié)囊，以保持髖關(guān)節(jié)周?chē)銐虻能浗M織張力，減少脫位隱患。⑤保持髖關(guān)節(jié)外展中立位搬運(yùn)。3周內(nèi)不外旋，不側(cè)臥，不下地，保持外展30°角中立位，使髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有足夠的愈合時(shí)間。

2 假體松動(dòng)下沉

假體松動(dòng)下沉是人工髖關(guān)節(jié)置換最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是翻修術(shù)的最常見(jiàn)原因之一。假體松動(dòng)率隨著隨訪(fǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，Saito等[5]報(bào)道8年內(nèi)假體松動(dòng)率為42%，8年后為60%。Harris[6]長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)骨水泥假體松動(dòng)率為40%～50%。假體松動(dòng)下沉原因[7]:①術(shù)中剝離過(guò)多，頭臼比例失調(diào)。②假體固定不牢或股骨矩保留不足。③前傾角偏大或假體安放偏外。④早期負(fù)重過(guò)多，骨質(zhì)疏松脫鈣。⑤組成人工關(guān)節(jié)的金屬及高分子材料和骨組織不能有機(jī)地給合。⑥骨水泥聚合不均勻，放置范圍不夠廣泛，安放假體時(shí)空氣未排盡。為預(yù)防術(shù)后假體松動(dòng)下沉，采用前路Smith2Peterson切口手術(shù)時(shí)應(yīng)適當(dāng)減小前傾角，采用后路Gibson切口手術(shù)時(shí)應(yīng)視情況增加髖臼前傾角;術(shù)中應(yīng)選擇相容性好的材料假體，安裝假體時(shí)必須正規(guī)操作，骨水泥應(yīng)按第3代的要求去做，骨水泥分布要廣泛、均勻，生物固定必須待骨愈合后下地行走，預(yù)防外傷等[8]。

3 感染

可分為早期感染和晚期感染。早期感染多與手術(shù)有關(guān)。規(guī)范術(shù)者無(wú)菌操作技術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、徹底止血與引流、術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素等均可減少感染發(fā)生率。晚期感染多于術(shù)后10 a才發(fā)生，可形成竇道，假體與竇道相通，處理相當(dāng)困難，往往需要取出假體[9，10]。術(shù)前、術(shù)中必須注意以下幾點(diǎn):①是否長(zhǎng)期服用類(lèi)固醇類(lèi)藥物。②是否有其他部位感染。③高齡、肥胖、糖尿病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都會(huì)影響機(jī)體的抗感染能力。④術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑤預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)前3 d應(yīng)用，以及術(shù)前、術(shù)中各應(yīng)用1次。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早進(jìn)行充分的引流及沖洗，創(chuàng)口內(nèi)持續(xù)滴注抗生素，必要時(shí)清除傷口壞死組織，多數(shù)感染仍可控制[11]。

4 骨折

THR術(shù)中骨折多與術(shù)式選擇不當(dāng)、術(shù)中擴(kuò)髓不夠或柄插入方向錯(cuò)誤造成股骨裂開(kāi)或柄從骨干部穿出有關(guān);術(shù)后骨折多與外傷有關(guān)。為避免這些并發(fā)癥，術(shù)前認(rèn)真分析X線(xiàn)片，注意有無(wú)骨質(zhì)疏松，骨髓腔是否過(guò)細(xì)。手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按操作程序執(zhí)行，以減少骨折發(fā)生。用電鋸截骨，避免骨刀截骨，擴(kuò)大的髓腔與假體柄要相匹配，勻力、逐步打入假體，不可強(qiáng)行擊入。術(shù)中發(fā)生骨折應(yīng)及時(shí)行鋼絲環(huán)扎或鋼板內(nèi)固定[12]。術(shù)后外傷所致骨折，一般可行牽引、石膏固定或鋼絲捆扎等處理，多數(shù)能愈合。

5 下肢靜脈血栓形成(DVT)

國(guó)外報(bào)道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為45% ～84%。由術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下肢靜脈回流緩慢，血液淤滯造成。預(yù)防方法為避免術(shù)中患肢長(zhǎng)時(shí)間髖內(nèi)收位;操作輕柔，減少出血;保持充足的血容量;術(shù)后不用止血?jiǎng)?，放置?fù)壓引流，防止髖部出血、腫脹，減少局部壓迫;術(shù)后抬高床腳，并囑患者早期行功能鍛煉[13]。DVT的治療措施包括:①抬高患肢，臥床休息，盡量減少活動(dòng)，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。急性期用鎮(zhèn)靜止痛藥和交感神經(jīng)阻滯藥，解除血管痙攣，改善肢體血運(yùn)。②抗凝治療。首選低分子肝素鈉。可使用阿司匹林、丹參等藥物輔助治療。③溶栓治療。常用鏈激酶和尿激酶。④手術(shù)治療。多采用靜脈血栓取出術(shù)，只適用于病程＜48 h的原發(fā)性髂-股靜脈血栓。

6 異位骨化(HO)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在髖關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)可有新骨形成，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如紅腫發(fā)熱、皮溫升高等，常與感染或深靜脈栓塞等混淆。后期則主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)行性受限，嚴(yán)重時(shí)可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直。異位骨化的病因和機(jī)制尚未清楚，許多學(xué)者認(rèn)為危險(xiǎn)因素包括:有HO病史、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、廣泛性特發(fā)性骨質(zhì)增生、強(qiáng)直性脊柱炎、paget’s病和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。防治HO通常采用非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)、二磷酸鹽或局部放療。對(duì)于85% ～95%的高?；颊?，術(shù)前和術(shù)后一次性放療能有效預(yù)防HO[14]。

7 肢體不等長(zhǎng)

理想的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩下肢應(yīng)等長(zhǎng)，但臨床上這一要求往往很難達(dá)到，因手術(shù)時(shí)很難正確估計(jì)肢體的長(zhǎng)度。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的現(xiàn)象比較常見(jiàn)。THR術(shù)后雙下肢不等長(zhǎng)的發(fā)生率一般在50% ～80%左右[15]，術(shù)后患肢平均增長(zhǎng)10 mm。出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題的主要原因是術(shù)中醫(yī)生缺乏準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性強(qiáng)的測(cè)量截骨方法，難以保證雙下肢術(shù)后等長(zhǎng)。絕大多數(shù)雙下肢不等長(zhǎng)的患者，不需要特殊治療，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，許多患者感覺(jué)上會(huì)逐漸適應(yīng)，必要時(shí)可調(diào)節(jié)鞋跟高度。少數(shù)癥狀明顯者，如疼痛劇烈，反復(fù)脫位，可行翻修術(shù)[16]。

8 假體術(shù)后損壞

假體術(shù)后損壞主要為假體柄變形和斷裂，其原因系骨組織及骨水泥將假體柄部分固定牢固，并承受應(yīng)力，以致柄彎曲和斷裂，發(fā)生率為0.1% ～11%。預(yù)防的關(guān)鍵在于提高假體柄骨水泥固定技術(shù)。對(duì)柄體出現(xiàn)變形的病例，應(yīng)減少活動(dòng)，使用拐杖等支具，并定期隨訪(fǎng)。而出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)作翻修手術(shù):①假體柄完全斷裂，即使當(dāng)時(shí)假體沒(méi)有移位，周?chē)撬唷⒐墙M織仍起著好的支托作用，患者沒(méi)有癥狀或僅有輕微的病痛不適，也應(yīng)立即返修，以防假體周?chē)霈F(xiàn)進(jìn)行性骨破壞，造成翻修困難。②假體不全斷裂，只是假體的彎曲變形，但有明顯的進(jìn)展性股骨頸骨質(zhì)吸收，也應(yīng)考慮手術(shù)翻修治療[17]。

9 血管損傷

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大血管損傷的并發(fā)癥是少見(jiàn)的(大約0.2% ～0.3%)，但一旦發(fā)生，即威脅患者的生命和肢體。發(fā)生血管損傷并發(fā)癥的病例大多發(fā)生在翻修術(shù)中，臨床以閉孔動(dòng)脈和髂外血管損傷最多見(jiàn)。后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括髂部血管栓塞、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。通常情況下治療須了解血管損傷的機(jī)制，術(shù)前對(duì)手術(shù)的困難充分考慮，特別是翻修手術(shù)病例，術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)操作，如髖臼周緣小心使用牽開(kāi)器。術(shù)中發(fā)生大出血，其處理基本原則為:應(yīng)最優(yōu)先考慮控制出血。意外的動(dòng)脈出血最可靠的是在稍高的部位用動(dòng)脈夾來(lái)控制。迅速控制開(kāi)放或隱蔽性的出血最可靠的方式是一個(gè)經(jīng)前下腰部的切口，暴露出血點(diǎn)，進(jìn)行止血。

10 神經(jīng)損傷

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的神經(jīng)損傷較為少見(jiàn)，其發(fā)生率在初次置換術(shù)為0.7% ～3.5%，在翻修術(shù)為2.9% ～7.6%。坐骨神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的神經(jīng)，通常在損傷后一年之內(nèi)能滿(mǎn)意恢復(fù)。發(fā)生神經(jīng)損傷應(yīng)用中醫(yī)藥治療能取得較好的療效。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換是挽救患者髖關(guān)節(jié)功能的最后手段，其手術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重影響手術(shù)療效，因此預(yù)防并及時(shí)處理并發(fā)癥十分重要，需要各相關(guān)學(xué)科的共同努力。

[1]葛廣勇，趙建寧.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期后脫位的易發(fā)因素及防治.臨床骨科雜志，2007，10(6):508.

[2]李龍英.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，11(2):94.

[3]田華，張克，劉巖，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因分析及處理.中國(guó)矯形外科雜志，2008，16(3):185.

[4]張君.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的治療體會(huì).當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(6):5.

[5]Sabo D，Reiter A，Simank HG，et al.Periprosthetic mineralization around cementless total hip endoprosthesis:longitudinal study and cross～sectional study on titanium threaded acetabular cup and cementless Spotorno stem with DEXA.Calcif Tissue Int，1998，62(2):177-182.

[6]Saito S，Saito M，Nishino T，et al.Long-term results of total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head.A comparison with osteoarthritis.Clin Orthop Relat Res，1989，24(4):198-207.

[7]王裕民，李欣，王敬強(qiáng)，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的預(yù)防研究. 天津醫(yī)藥，2005，33(8):492.

[8]顧邦林.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)68例并發(fā)癥分析.交通醫(yī)學(xué)，2008，22(5):513.

[9]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社，2001:169-225.

[10]章仕元，丁國(guó)強(qiáng)，樊耘，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染及脫位的預(yù)防.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2009，12(2):187.

[11]于愛(ài)民.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，7(6):113.

[12]李登，梁業(yè).全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中并發(fā)股骨假體周?chē)钦?2例報(bào)告.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，32(1):41.

[13]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成.中華骨科雜志，1999，19(4):155-156.

[14]廖正凱，蔡林.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的研究進(jìn)展.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(7):499.

[15]呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).北京:科學(xué)出版社，1998:177-178.

[16]朱俊昭，王福貴，鄒揚(yáng)道，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥臨床分析及處理對(duì)策.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18(5):9.

[17]王裕民，李欣，王敬強(qiáng)，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)的預(yù)防研究. 天津醫(yī)藥，2005，33(8):492-494.