盧慶弘

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是嚴重髖關(guān)節(jié)疾患的有效治療手段，它能有效地恢復(fù)肢體功能，提高生活質(zhì)量，但術(shù)后可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如脫位與半脫位、假體松動下沉、感染、骨折、深靜脈血栓、異位骨化、肢體不等長、假體術(shù)后損壞、血管神經(jīng)損傷等，現(xiàn)將其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施報告如下。

1 脫位與半脫位

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥之一，對患者的身體和精神上都帶來了痛苦。主要原因有[1]:①人工股骨頭直徑過小應(yīng)力過于集中，脫位發(fā)生率增高。使用小股骨頭(22 mm)可使脫位發(fā)生率明顯增高，使用限制性襯墊則降低。目前一般使用股骨頭直徑為28 mm，髖臼直徑≤54 mm。②有效股骨頸長度過短。如果髖臼假體植入位置太高或太偏內(nèi)側(cè)或選擇股骨頸假體太短，股骨柄假體置入在內(nèi)翻位，股骨近端骨組織去除過多，會引起股骨頸長度過短，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)周圍軟組織張力減低，關(guān)節(jié)容易脫位。③股骨假體頸部與髖臼緣的撞擊。髖臼假體置入后，必須徹底清除髖關(guān)節(jié)周圍骨贅或溢出的骨水泥，否則這些硬物在髖關(guān)節(jié)活動時會起到杠桿作用，極易造成關(guān)節(jié)脫位。④關(guān)節(jié)周圍軟組織松弛或松解過度。髖關(guān)節(jié)不能維持正常的張力，可能是導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位的重要原因。⑤術(shù)后護理不當(dāng)或康復(fù)失控[2]。過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易脫位。為避免術(shù)后脫位，可從以下幾方面入手[3，4]:①術(shù)中保持正確的前傾角，前傾角過大或過小均易發(fā)生脫位。插入假體時，可在假體柄孔內(nèi)插一斯氏針控制正確角度，防止擊入時假體轉(zhuǎn)動。②適當(dāng)擴大髓腔，不宜過大，同時假體座外側(cè)緊貼大粗隆，增加抗扭轉(zhuǎn)力矩，避免假體松動旋轉(zhuǎn)而改變前傾角。③髖臼帽置入角度要正確，站立時正常髖臼開口緣與地平面呈45°角，向前傾與矢狀面成40°角。人工髖臼帽的安裝角度應(yīng)力求在生理狀態(tài)，保證人工關(guān)節(jié)活動度大，且穩(wěn)定。髖臼帽前傾角度過大易發(fā)生前脫位，過小或后傾易發(fā)生后脫位。④適度的軟組織處理，軟組織的切開切斷不宜過多，否則關(guān)節(jié)周圍松弛也易脫位。術(shù)畢應(yīng)縫合所有切開的外旋肌及關(guān)節(jié)囊，以保持髖關(guān)節(jié)周圍足夠的軟組織張力，減少脫位隱患。⑤保持髖關(guān)節(jié)外展中立位搬運。3周內(nèi)不外旋，不側(cè)臥，不下地，保持外展30°角中立位，使髖關(guān)節(jié)周圍軟組織有足夠的愈合時間。

2 假體松動下沉

假體松動下沉是人工髖關(guān)節(jié)置換最嚴重的并發(fā)癥之一，也是翻修術(shù)的最常見原因之一。假體松動率隨著隨訪時間的延長而增加，Saito等[5]報道8年內(nèi)假體松動率為42%，8年后為60%。Harris[6]長期隨訪發(fā)現(xiàn)骨水泥假體松動率為40%～50%。假體松動下沉原因[7]:①術(shù)中剝離過多，頭臼比例失調(diào)。②假體固定不牢或股骨矩保留不足。③前傾角偏大或假體安放偏外。④早期負重過多，骨質(zhì)疏松脫鈣。⑤組成人工關(guān)節(jié)的金屬及高分子材料和骨組織不能有機地給合。⑥骨水泥聚合不均勻，放置范圍不夠廣泛，安放假體時空氣未排盡。為預(yù)防術(shù)后假體松動下沉，采用前路Smith2Peterson切口手術(shù)時應(yīng)適當(dāng)減小前傾角，采用后路Gibson切口手術(shù)時應(yīng)視情況增加髖臼前傾角;術(shù)中應(yīng)選擇相容性好的材料假體，安裝假體時必須正規(guī)操作，骨水泥應(yīng)按第3代的要求去做，骨水泥分布要廣泛、均勻，生物固定必須待骨愈合后下地行走，預(yù)防外傷等[8]。

3 感染

可分為早期感染和晚期感染。早期感染多與手術(shù)有關(guān)。規(guī)范術(shù)者無菌操作技術(shù)、縮短手術(shù)時間、徹底止血與引流、術(shù)前術(shù)后應(yīng)用抗生素等均可減少感染發(fā)生率。晚期感染多于術(shù)后10 a才發(fā)生，可形成竇道，假體與竇道相通，處理相當(dāng)困難，往往需要取出假體[9，10]。術(shù)前、術(shù)中必須注意以下幾點:①是否長期服用類固醇類藥物。②是否有其他部位感染。③高齡、肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等都會影響機體的抗感染能力。④術(shù)中嚴格無菌操作。⑤預(yù)防應(yīng)用抗生素，術(shù)前3 d應(yīng)用，以及術(shù)前、術(shù)中各應(yīng)用1次。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早進行充分的引流及沖洗，創(chuàng)口內(nèi)持續(xù)滴注抗生素，必要時清除傷口壞死組織，多數(shù)感染仍可控制[11]。

4 骨折

THR術(shù)中骨折多與術(shù)式選擇不當(dāng)、術(shù)中擴髓不夠或柄插入方向錯誤造成股骨裂開或柄從骨干部穿出有關(guān);術(shù)后骨折多與外傷有關(guān)。為避免這些并發(fā)癥，術(shù)前認真分析X線片，注意有無骨質(zhì)疏松，骨髓腔是否過細。手術(shù)應(yīng)嚴格按操作程序執(zhí)行，以減少骨折發(fā)生。用電鋸截骨，避免骨刀截骨，擴大的髓腔與假體柄要相匹配，勻力、逐步打入假體，不可強行擊入。術(shù)中發(fā)生骨折應(yīng)及時行鋼絲環(huán)扎或鋼板內(nèi)固定[12]。術(shù)后外傷所致骨折，一般可行牽引、石膏固定或鋼絲捆扎等處理，多數(shù)能愈合。

5 下肢靜脈血栓形成(DVT)

國外報道人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為45% ～84%。由術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢，血液淤滯造成。預(yù)防方法為避免術(shù)中患肢長時間髖內(nèi)收位;操作輕柔，減少出血;保持充足的血容量;術(shù)后不用止血劑，放置負壓引流，防止髖部出血、腫脹，減少局部壓迫;術(shù)后抬高床腳，并囑患者早期行功能鍛煉[13]。DVT的治療措施包括:①抬高患肢，臥床休息，盡量減少活動，以免栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞。急性期用鎮(zhèn)靜止痛藥和交感神經(jīng)阻滯藥，解除血管痙攣，改善肢體血運。②抗凝治療。首選低分子肝素鈉?？墒褂冒⑺酒チ?、丹參等藥物輔助治療。③溶栓治療。常用鏈激酶和尿激酶。④手術(shù)治療。多采用靜脈血栓取出術(shù)，只適用于病程＜48 h的原發(fā)性髂-股靜脈血栓。

6 異位骨化(HO)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在髖關(guān)節(jié)軟組織內(nèi)可有新骨形成，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，如紅腫發(fā)熱、皮溫升高等，常與感染或深靜脈栓塞等混淆。后期則主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動進行性受限，嚴重時可造成關(guān)節(jié)強直。異位骨化的病因和機制尚未清楚，許多學(xué)者認為危險因素包括:有HO病史、肥大性骨關(guān)節(jié)炎、廣泛性特發(fā)性骨質(zhì)增生、強直性脊柱炎、paget’s病和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。防治HO通常采用非甾體類消炎藥(NSAIDs)、二磷酸鹽或局部放療。對于85% ～95%的高?；颊撸g(shù)前和術(shù)后一次性放療能有效預(yù)防HO[14]。

7 肢體不等長

理想的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后兩下肢應(yīng)等長，但臨床上這一要求往往很難達到，因手術(shù)時很難正確估計肢體的長度。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后雙下肢不等長的現(xiàn)象比較常見。THR術(shù)后雙下肢不等長的發(fā)生率一般在50% ～80%左右[15]，術(shù)后患肢平均增長10 mm。出現(xiàn)這個問題的主要原因是術(shù)中醫(yī)生缺乏準確性高、可重復(fù)性強的測量截骨方法，難以保證雙下肢術(shù)后等長。絕大多數(shù)雙下肢不等長的患者，不需要特殊治療，隨著時間的延長，許多患者感覺上會逐漸適應(yīng)，必要時可調(diào)節(jié)鞋跟高度。少數(shù)癥狀明顯者，如疼痛劇烈，反復(fù)脫位，可行翻修術(shù)[16]。

8 假體術(shù)后損壞

假體術(shù)后損壞主要為假體柄變形和斷裂，其原因系骨組織及骨水泥將假體柄部分固定牢固，并承受應(yīng)力，以致柄彎曲和斷裂，發(fā)生率為0.1% ～11%。預(yù)防的關(guān)鍵在于提高假體柄骨水泥固定技術(shù)。對柄體出現(xiàn)變形的病例，應(yīng)減少活動，使用拐杖等支具，并定期隨訪。而出現(xiàn)下列情況時應(yīng)作翻修手術(shù):①假體柄完全斷裂，即使當(dāng)時假體沒有移位，周圍骨水泥、骨組織仍起著好的支托作用，患者沒有癥狀或僅有輕微的病痛不適，也應(yīng)立即返修，以防假體周圍出現(xiàn)進行性骨破壞，造成翻修困難。②假體不全斷裂，只是假體的彎曲變形，但有明顯的進展性股骨頸骨質(zhì)吸收，也應(yīng)考慮手術(shù)翻修治療[17]。

9 血管損傷

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大血管損傷的并發(fā)癥是少見的(大約0.2% ～0.3%)，但一旦發(fā)生，即威脅患者的生命和肢體。發(fā)生血管損傷并發(fā)癥的病例大多發(fā)生在翻修術(shù)中，臨床以閉孔動脈和髂外血管損傷最多見。后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括髂部血管栓塞、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。通常情況下治療須了解血管損傷的機制，術(shù)前對手術(shù)的困難充分考慮，特別是翻修手術(shù)病例，術(shù)中認真仔細操作，如髖臼周緣小心使用牽開器。術(shù)中發(fā)生大出血，其處理基本原則為:應(yīng)最優(yōu)先考慮控制出血。意外的動脈出血最可靠的是在稍高的部位用動脈夾來控制。迅速控制開放或隱蔽性的出血最可靠的方式是一個經(jīng)前下腰部的切口，暴露出血點，進行止血。

10 神經(jīng)損傷

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的神經(jīng)損傷較為少見，其發(fā)生率在初次置換術(shù)為0.7% ～3.5%，在翻修術(shù)為2.9% ～7.6%。坐骨神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的神經(jīng)，通常在損傷后一年之內(nèi)能滿意恢復(fù)。發(fā)生神經(jīng)損傷應(yīng)用中醫(yī)藥治療能取得較好的療效。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換是挽救患者髖關(guān)節(jié)功能的最后手段，其手術(shù)并發(fā)癥嚴重影響手術(shù)療效，因此預(yù)防并及時處理并發(fā)癥十分重要，需要各相關(guān)學(xué)科的共同努力。

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