王衛(wèi)民

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的一種常見(jiàn)危急重癥，資料證明，急性心肌梗死發(fā)生的最主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成［1］，診斷、搶救是否正確及時(shí)直接關(guān)系到患者的生命安全及生活質(zhì)量。靜脈溶栓是降低AMI死亡率的有效措施之一，本文總結(jié)了作者2008年12月至2010年12月用尿激酶靜脈溶栓治療46例AMI資料，就溶栓的療效、安全性以及在一級(jí)醫(yī)院推廣普及的可行性進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 46例患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)溶栓禁忌證，符合靜脈溶栓條件。其中男34例，女12例，年齡40～64歲。發(fā)病 ＜3 h者23例，3～6 h者19例，＞6 h者4例。表現(xiàn)為胸痛并伴有大汗或上腹疼痛、胸悶、心慌、暈厥、四肢無(wú)力等癥狀。嚴(yán)重者低血壓、休克。梗死部位:前壁21例，前間壁14例，廣泛前壁6例，下壁加后壁3例，下壁、后壁加右心室2例。

1.2 治療方法 初步診斷后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)l2導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，給阿司匹林300 mg嚼服。檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶，然后在心電監(jiān)護(hù)下溶栓。給予UK 150萬(wàn)U加入生理鹽水溶液中靜脈滴注，30 min滴完，UK滴完后12 h，腹部皮下注射低分子肝素鈣5 000 u，1次/12 h，持續(xù)應(yīng)用2周。繼而給予5%GS 500 ml、硝酸甘油10 mg、肝素100 mg靜脈滴注，滴速按硝酸甘油計(jì)算為15 mg/min，溶栓前后3 h內(nèi)每0.5 h做心電圖1次，發(fā)病10 h起每4 h抽血檢查心肌酶1次，持續(xù)1周后停用肝素。同時(shí)常規(guī)給予腸溶阿司匹林75 mg，每晚1次頓服，溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察生命體征，觀察胸痛變化，皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等，觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。

1.3 監(jiān)測(cè) ①溶栓前、溶栓開始后2 h內(nèi)每半小時(shí)復(fù)查1次心電圖，以后每天1次，連續(xù)3 d，繼之每周1～2次;②早期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間用Lee white三管法，晚近用活性部分凝血活酶時(shí)間(APT)、纖維蛋白原量(Fbg)來(lái)監(jiān)測(cè);③早期抽血做心肌酶檢查(第12，16，20 h)，1997年8月起本院做心酶六項(xiàng)檢查，按發(fā)病后6，8，10，12，16，20 h 查 CK，Ck-MB，之后連續(xù)3 d測(cè)定。

1.4 血管再通臨床指標(biāo)采用中華心血管病雜志編委會(huì)臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)判斷再通［2］。晚近注意到溶栓后快速出現(xiàn)T波倒置療效更為肯定這一指標(biāo)。

2 結(jié)果

46例患者中26例發(fā)病6 h內(nèi)溶栓，其中24例溶解，2例未通;26例患者發(fā)病6-24 h溶栓，其中l(wèi)5例溶解，6例未通;再通者中1例因反復(fù)梗死并發(fā)心力衰竭而死亡，2例因室顫死亡，未溶解病例中死亡2例。

3 討論

UK為從新鮮人尿中提取的一種激活纖維蛋白酶原的酶，可直接作用于血栓及循環(huán)中的纖溶酶原，使之變成纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。我院近幾年來(lái)應(yīng)用UK靜脈溶栓治療急性心肌梗死取得較好療效，冠脈再通率達(dá)74.29%，＜2 h，2～4 h，4～6 h的再通率分別是 86.67%、69.23%、57.14%。溶栓距發(fā)病時(shí)間愈短冠脈再通率愈高。因此凡符合溶栓條件又無(wú)禁忌證的患者應(yīng)力爭(zhēng)在發(fā)病后6 h內(nèi)溶栓治療，可使冠脈內(nèi)血栓溶解，阻塞的血管再通，缺血的心肌得到及時(shí)灌注，能縮少梗死面積，降低病死率和改善梗死后的心功能［3］。

在AMI靜脈溶栓時(shí)，我們成功的經(jīng)驗(yàn)主要在以下幾方面:①分秒必爭(zhēng)抓緊時(shí)間，盡早開始，一旦AMI確診并決定溶栓治療時(shí)，將患者立即推入監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)格生命體征監(jiān)測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理;②溶栓年齡一般限制在70歲以下，但本組70歲以上病例3例，最高年齡73歲，其中再通2例，這說(shuō)明對(duì)于年齡限制可根據(jù)患者體質(zhì)不同情況作決定，不必一刀切，關(guān)鍵是禁忌證除外;③細(xì)心觀察病情變化，嚴(yán)格加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè);嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，觀察灌注心律有無(wú)失常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)癥處理;④嚴(yán)格掌握靜脈滴注速度，本組尿激酶滴注時(shí)間約30 min。

［1］ 陳尊發(fā)，陳德俊，陳炳海.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效觀察團(tuán).廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(3):314-315．

［2］ 中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328．

［3］ 馬禮坤，陸東風(fēng)，李昭驥，等.及時(shí)再灌注對(duì)急性心肌梗死近期預(yù)后的影響.中華心血管病雜志，2oo7，25(6):429．