王衛(wèi)民

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中的一種常見危急重癥，資料證明，急性心肌梗死發(fā)生的最主要原因是冠狀動脈內血栓形成［1］，診斷、搶救是否正確及時直接關系到患者的生命安全及生活質量。靜脈溶栓是降低AMI死亡率的有效措施之一，本文總結了作者2008年12月至2010年12月用尿激酶靜脈溶栓治療46例AMI資料，就溶栓的療效、安全性以及在一級醫(yī)院推廣普及的可行性進行分析探討。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 46例患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)關于AMI的診斷標準，無溶栓禁忌證，符合靜脈溶栓條件。其中男34例，女12例，年齡40～64歲。發(fā)病 ＜3 h者23例，3～6 h者19例，＞6 h者4例。表現(xiàn)為胸痛并伴有大汗或上腹疼痛、胸悶、心慌、暈厥、四肢無力等癥狀。嚴重者低血壓、休克。梗死部位:前壁21例，前間壁14例，廣泛前壁6例，下壁加后壁3例，下壁、后壁加右心室2例。

1.2 治療方法 初步診斷后立即給予鼻導管吸氧，常規(guī)l2導聯(lián)心電圖檢查，給阿司匹林300 mg嚼服。檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血酶原時間、腎功能、電解質、心肌酶，然后在心電監(jiān)護下溶栓。給予UK 150萬U加入生理鹽水溶液中靜脈滴注，30 min滴完，UK滴完后12 h，腹部皮下注射低分子肝素鈣5 000 u，1次/12 h，持續(xù)應用2周。繼而給予5%GS 500 ml、硝酸甘油10 mg、肝素100 mg靜脈滴注，滴速按硝酸甘油計算為15 mg/min，溶栓前后3 h內每0.5 h做心電圖1次，發(fā)病10 h起每4 h抽血檢查心肌酶1次，持續(xù)1周后停用肝素。同時常規(guī)給予腸溶阿司匹林75 mg，每晚1次頓服，溶栓過程中嚴密觀察生命體征，觀察胸痛變化，皮膚、黏膜、大小便、嘔吐物等，觀察有無出血現(xiàn)象。

1.3 監(jiān)測 ①溶栓前、溶栓開始后2 h內每半小時復查1次心電圖，以后每天1次，連續(xù)3 d，繼之每周1～2次;②早期監(jiān)測凝血時間用Lee white三管法，晚近用活性部分凝血活酶時間(APT)、纖維蛋白原量(Fbg)來監(jiān)測;③早期抽血做心肌酶檢查(第12，16，20 h)，1997年8月起本院做心酶六項檢查，按發(fā)病后6，8，10，12，16，20 h 查 CK，Ck-MB，之后連續(xù)3 d測定。

1.4 血管再通臨床指標采用中華心血管病雜志編委會臨床評定標準判斷再通［2］。晚近注意到溶栓后快速出現(xiàn)T波倒置療效更為肯定這一指標。

2 結果

46例患者中26例發(fā)病6 h內溶栓，其中24例溶解，2例未通;26例患者發(fā)病6-24 h溶栓，其中l(wèi)5例溶解，6例未通;再通者中1例因反復梗死并發(fā)心力衰竭而死亡，2例因室顫死亡，未溶解病例中死亡2例。

3 討論

UK為從新鮮人尿中提取的一種激活纖維蛋白酶原的酶，可直接作用于血栓及循環(huán)中的纖溶酶原，使之變成纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解。我院近幾年來應用UK靜脈溶栓治療急性心肌梗死取得較好療效，冠脈再通率達74.29%，＜2 h，2～4 h，4～6 h的再通率分別是 86.67%、69.23%、57.14%。溶栓距發(fā)病時間愈短冠脈再通率愈高。因此凡符合溶栓條件又無禁忌證的患者應力爭在發(fā)病后6 h內溶栓治療，可使冠脈內血栓溶解，阻塞的血管再通，缺血的心肌得到及時灌注，能縮少梗死面積，降低病死率和改善梗死后的心功能［3］。

在AMI靜脈溶栓時，我們成功的經驗主要在以下幾方面:①分秒必爭抓緊時間，盡早開始，一旦AMI確診并決定溶栓治療時，將患者立即推入監(jiān)護室，嚴格生命體征監(jiān)測，做到早發(fā)現(xiàn)，早處理;②溶栓年齡一般限制在70歲以下，但本組70歲以上病例3例，最高年齡73歲，其中再通2例，這說明對于年齡限制可根據(jù)患者體質不同情況作決定，不必一刀切，關鍵是禁忌證除外;③細心觀察病情變化，嚴格加強生命體征監(jiān)測;嚴密心電監(jiān)測，觀察灌注心律有無失常，及時發(fā)現(xiàn)并對癥處理;④嚴格掌握靜脈滴注速度，本組尿激酶滴注時間約30 min。

［1］ 陳尊發(fā)，陳德俊，陳炳海.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死療效觀察團.廣東醫(yī)學，2003，24(3):314-315．

［2］ 中華心血管病雜志編委會.急性心肌梗死溶栓療法參考方案.中華心血管病雜志，1996，24(5):328．

［3］ 馬禮坤，陸東風，李昭驥，等.及時再灌注對急性心肌梗死近期預后的影響.中華心血管病雜志，2oo7，25(6):429．